常见的脊柱硬膜内肿瘤有哪些？如何治疗脊柱硬膜内肿瘤？

　　常见的脊柱硬膜内肿瘤有哪些？最常见的脊柱硬膜内肿瘤就是雪旺细胞瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤和星形细胞瘤。此外，⼀些⾎管病也常有发⽣，如脊柱AVM、DAVF，这些都需要显微外科操作。脊柱硬膜内所有病变的⼊路和硬膜切开⽅法都是⼀样，硬膜下的切除情况要根据病理决定。脊柱硬膜内病灶真正的难点在于椎管和椎管内的结构都⾮常细⼩，可供操作的空间很⼩，所以对于显微镜的放⼤倍数和显微外科技巧要求很⾼。

如何治疗脊柱硬膜内肿瘤？

　　⼏乎所有的脊柱硬膜下肿瘤都采取偏侧椎板切除⼊路，椎间盘切除术⼊路也经常采⽤。⼿术最重要的⽬的就是椎管内减压，因为许多肿瘤⽆法彻底切除，如脂肪瘤或者⼤多数胶质瘤。偏侧椎板切除术主要的缺点是对于对侧的硬膜暴露不够。这时候适当切除棘突的底部，调整显微镜的⾓度可以获得较好的视野。

　　脊柱病灶最困难的地⽅在于定位，摸索棘突来定位往往不准确，甚⾄会搞错节段。术中荧光C臂机扫描是⼀个好的⽅法来定位，可惜的是这个只能⽤于颈椎和腰椎，胸椎定位往往采⽤亚甲蓝术前注射，这个是由放射科技师在影像学指导下完成。在确认了⽬标棘突后，⽤针头插⼊棘突，注射少量亚甲蓝，从⽽起到定位作⽤。这个操作必须在⼿术当天完成，因为随着时间推移，染料会向周边组织渗透，术中被蓝⾊标记的棘突就是明确的定位标志。

　　在⼀些髓外的肿瘤中（脑膜瘤、雪旺细胞瘤或者神经纤维瘤）⼒争做到全切肿瘤，同时保证髓质和神经根完整。雪旺细胞瘤通常起源于背侧神经根的⼀⽀和感觉神经根，尽管很好的保护，但是往往肿瘤很难从神经上分离，会连同神经⼀同切除，幸运的是往往不会造成任何神经功能损伤。可能是受影响的神经根已经没有功能，它所负责的功能分配到邻近神经根上。在⼀些脑膜瘤中，的⽬的是肿瘤全切，但是不会切除肿瘤附着硬膜，⽽是⽤双极烧灼，这样做法不会增加肿瘤复发率。

　　对于髓内的肿瘤，根据肿瘤性质决定⼿术策略，如室管膜瘤往往能够找到边界，这样就可以将肿瘤和正常组织进⾏分离，然⽽⼤多数髓内胶质瘤是浸润性⽣长的，没有明显边界，所以的⽬标仅仅是获取病理标本、脊髓和椎管内减压，脂肪瘤，术前MRI就能获得明确诊断，但是⼿术中脂肪瘤很黏，在切除的时候肿瘤像胶⽔⼀样黏附于周边组织，⽐如髓质和神经根，⼀些神经甚⾄被包绕在肿瘤内，⼤多数脂肪瘤在不损伤邻近神经根的基础上不能够全切。神经电⽣理监测在髓内肿瘤切除时⾮常有⽤，髓外肿瘤有时候也可采⽤。

　　对于脊髓AVM和DAVF，往往先采⽤介⼊治疗⽅法，如果不成功再⾏⼿术切除，⼿术⽬的和颅内⼿术⼀样，去除病理性⾎管结构，保留正常⾎管结构。对于这类⾎管病，范围暴露直径的要超过肿瘤，⼿术⼀开始就要对解剖结构做⼀个评估，有时候在辨认不同⾎管时ICG⾮常有⽤。这种策略对于任何⼀种脊柱⾎管性疾病都⼀样，在不损伤周边⾎管神经的基础上要求全切。