脑干肿瘤能手术吗？如何更好地保护大脑神经功能？

　　什么是脑干肿瘤？脑干肿瘤占儿童颅内肿瘤的10%-20%，占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%，脑干胶质瘤是较常见的病理类型，其他包括海绵状血管瘤、转移瘤、成血管细胞瘤、脱髓鞘病变、肉芽肿等。

　　脑干肿瘤能手术吗？脑干肿瘤手术一直是神经外科领域的一大挑战，这是源于脑干是个关键位置，在结构上，脑干居于脑的“中心”，上擎大脑，背负小脑，下连着脊髓，担负着小脑、脊髓与大脑的相互联系，同时是除嗅神经和视神经之外所有脑神经的出入处，另外，脑干是生命的基本中枢所在，如呼吸中枢、心跳中枢、意识中枢等均位于脑干。因此，脑干是神经系统的核心。

　　脑干一旦有病变，如脑干出血，往往症状严重，引起四肢瘫痪、不能吞咽，眼球固定等，严重者呼吸停止，需用呼吸机维持生命，有时病情危急时，来不及抢救而呼吸、心跳停止死亡。因此，在现代神经外科中长期认为脑干上长病是不能手术的，为手术的禁区。

　　近20年来，由于对脑干解剖功能的深入研究，加之各种检查手段（如磁共振）、手术设备（如高清晰手术显微镜、超声吸引、神经导航等）的革命性发展，脑干肿瘤手术不再是“禁区”，脑干肿瘤完整切除已成为可能。

　　脑干手术中如何更好地保护大脑神经功能？

　　一、术中电生理监测：术中电生理监测的地位越来越重要,甚至是必不可少的。脑干听觉诱发电位在手术中具有预警作用,其生理变异小,很少受到外界干扰,而且能够恒定引出,因此,术中观察脑干听觉诱发电位潜伏期和波幅的变化可监測听神经和脑干的功能。

　　要点如下：

　　1.术中必须认真操作,避免牵拉对脑干功能造成的损伤。

　　2.任何不同于基线的变化应引起高度注意,特别是在手术关键时刻,如果变化持续存在或者加重,应立即停止操作,以免加重脑干神经结构的损伤。

　　3.术中结合肌电图、诱发肌电图能够较全面地保护脑神经功能。

　　4.联合体感诱发电位、运动诱发电位监测也可以较好地反映感觉及运动系统功能。核团刺激技术对于确定脑干安全进入区有定意义,通过刺激器定位核团,进而确定安全的脑干进入点,无疑可以避免不必要的神经损伤。这些监测技术的联合运用为保护脑干手术顺利进行提供了可靠保障。

　　二、功能磁共振锥体束成像：由于脑干内缺乏所谓的无功能的神经组织,而是众多上行和下行的白质神经传导束及神经核团,并且彼此紧密毗邻,传统常规的影像学检查,如MRI、CT和PET-CT等可以用来确定脑干病变的解剖位置和范围,但是无法提供有关重要的纤维传导束和神经核团结构的信息,使得手术中难免会损伤病灶周围脑干重要结构,即使非常小心地切除脑干病变也存在很大的风险。因此保护这些重要纤维束及神经核团的完整性是脑干手术成功的一个关键因素。

　　由于病变的存在使得脑干正常解剖标志岀现变形或移位，因此单靠解剖学特征来定位目前熟知的脑干手术安全区,比如第四脑室底部的面丘上、下三角等并不可靠。弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DT)可以在活体无创地显示大脑内主要的纤维传导束,脑干DTI成像使我们在手术前后能够更好地认识脑干内部扭曲变形的皮质脊髓束和感觉传导束的解剖位置及其与病灶之间的关系,从而决定较佳的手术人路,避开重要的神经纤维束。

　　三、功能神经导航：由于脑干位置深在,而且手术路径空间相对狭小,而且很多时候采取侧卧位,这些因素决定术中B超扫描很难用于脑干肿瘤的定位。近年来许多神经外科中心将D∏联合术中导航,实现了功能神经导航,通过图像融合技术做到了术中的实时导航,真正做到了脑干肿瘤的较大安全切除,其优势在于:

　　1.脑干组织位于中线部位,相对不易出现影像的漂移。

　　2.脑干内肿瘤中有些病例在手术暴露后其病灶并未突出脑干表面,脑干表面通常看起来是正常的,看不到明显突起或颜色变化,此时导航在计划软脑膜的切口上起着十分重要的作用。

　　3.术中通过DMI可以显示锥体束及内侧纵束,有助于保护病人的神经功能。

　　四、术中肿瘤荧光显影

　　近年来荧光素钠(黄荧光)、5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)等显影剂被应用到大脑半球胶质瘤的手术中,可以有助于肿瘤更大范围的切除,目前也被用于脑干胶质瘤中手术中,尤其在切除高级别胶质瘤时有一定优势。