颅内胆脂瘤为什么不建议手术？听力受损、下降，CPA桥小脑角区胆脂瘤可以手术吗？

　　引言：“你确定这就是我爱人脑子里的东西，确实挺像珍珠的啊。”

 

　　“人的脑子里怎么会长珍珠呢，又不是河蚌？”

 

　　“可不要小看这珍珠，更不要被它看似亮丽的外表迷惑，它可是你爱人听力下降的罪魁祸首。”

 

　　经过数小时的细致手术，在电生理监测和术中神经导航下，通过乙状窦后入路，显微镜下，仔细刮除患者听、面、外展神经以及三叉神经等多部位上附着的乳白色牙膏状肿瘤物，小心翼翼地摘除了一串粘连在神经上的白色的圆圆的小“珍珠”。

 

　　当然，此“珍珠”非彼“珍珠”，而是一种颅脑肿瘤——颅内胆脂瘤，也被称为珍珠瘤。由于这类肿瘤质地柔软且呈白色珍珠质光泽，故被称为“珍珠瘤”，它好发于脑部和耳部，当肿瘤生长到体积后，如不及时发现并得以治疗，错过较佳救治时间，导致脑部出现积水等情况，就可能给患者带来致命的伤害。颅内胆脂瘤为什么不建议手术？胆脂瘤优选手术！

 

　　对大多数人来说，在上班路上或运动时，喜欢戴上耳机听音乐，放空自己，独享属于自己的国际。43岁的王先生也是一样，2年前，像往常一样，在上班途中，听音乐时，他感觉自己右耳声音比左耳小，以为是耳机问题并未在意。直到渐渐的他发现下属和他汇报工作时，如果声音太小，他居然都听不清，去医院检查时才发现病因不在“耳”，竟是颅内肿瘤在“捣乱”！

 

　　听力下降多年未在意，以为“耳朵”出问题

 

　　今年43岁的王先生坦言，由于工作压力过大，多年以来，一直保持着上班途中或者是运动时戴耳机听歌的习惯，这样可以舒缓心情，因此耳机使用频率比较高，所以2年前出现右侧听力下降时，潜心工作的他并未在意，以为是耳机问题，后来为了好转音质，他还买了一个新耳机，但发现依旧是“右耳声音比左耳声音小”，才意识到，有可能是自己耳朵有问题，才出现听力下降。

 

　　因为起初听力下降不算很明显，对他的日常生活影响也不大，王先生就没有去医院做进一步检查。3个月前，王先生发现自己听力越来越差：“给孩子辅导功课时，如果孩子说话声音太小听不清；外面刮风下雨也听不清，经常到了楼下才发现下雨……”

 

　　这显然已经不正常了，在爱人陪伴下，他去了较近的医院就诊，先是就诊耳鼻喉科，听力检查发现右侧听力受损，约40分贝。

 

　　虽然没有其他的神经症状，但是医生还是建议进一步头部核磁检查。发现右侧桥小脑角区囊实性占位，罪魁祸首疑似胆脂瘤！MRI显示中等大小的表皮样突起嵌在脑干和小脑(桥小脑裂)之间的桥小脑角区内侧。而且看起来与七和八脑神经的较内侧部分紧挨着，特别是它们的进出区。在T1和t2加权像上，病灶与脑脊液等强度(a,c,d)。未显示造影剂摄取。胆脂瘤及其与颅神经的关系在CISS图像中清晰可见(e)。

 

　　图示：MRI显示右侧桥小脑脚区胆脂瘤(a-e)。

 

　　胆脂瘤以手术切除为原则。要争取全切除，因为囊肿包膜是生长较活跃的部分，且早期全切预后较好。但是桥小脑角区肿瘤，通常压迫周围许多重要神经血管、小脑甚至脑干，大肿瘤，手术难度大，手术不慎易残留肢体瘫痪、面瘫、听力损伤等。完整切除桥小脑角区肿瘤且不伤及周边脑干、神经和血管，手术的每个细节都至关重要。

 

　　为揪出“真凶”，慕名问诊INC德国巴教授

 

　　这个检查结果，让王先生大呼意外。本以为只是日常生活中的小毛病，没有想到却是脑肿瘤在“捣乱”。“当时整个人都慌了”！王先生表示，在此之前，他从未把脑瘤和自己联系在一起。难道下辈子真的要在耳聋面瘫中度过？是保守治疗还是冒险手术？下一步治疗将何去何从？听力和面神经功能保住的概率到底有多大？

 

　　整理好心情，在爱人的鼓励和陪伴下，王先生经多方打听，慕名找到INC国际神经外科医生集团，了解到对于这类复杂脑瘤，INC国际神经外科顾问团的成员教授正是较为擅长的，他们不仅能达到手术全切从而达到较小的复发率，且对手术顺利性和术后并发症的控制有着的把握，其给患者带来的较大生存率、较小复发率和良好预后正是诸多复杂位置脑瘤患者所梦寐以求的。

 

　　通过INC咨询了这位德国专家，两天后，他们也得到了对于病情治疗比较清晰的答复，能够为患者顺利全切，也为他们下一步的治疗指明了方向。

 

　　一步一步准确手术，成功全切肿瘤

 

　　德国INI，在术中严密神经监测的护航下，巴特朗菲教授选择标准的经乙状窦后手术入路。

 

　　显露桥小脑角区，可见位于七、八和下颅神经（*）之间的表皮样囊肿（f）。它位于下颅神经的内侧，向颈静脉孔有一小部分延伸。

 

　　使用显微解剖器(g)和肿瘤钳(h)去除胆脂瘤。

　　箭头指向进入颈静脉孔的肿瘤部分(i)

 

　　使用微钩将肿瘤从颈静脉孔中取出(j);

 

　　然后，肿瘤块可以从下颅神经移动(k)。

 

　　进一步切除后，四脑室的脉络膜丛可以清晰可见，脉络膜丛密集地粘附在表皮样被膜上(l)。

 

　　竭尽保存全部细小的动脉分支(m)。

 

　　用双手技术将肿瘤包膜从脑干上剥离(BS-脑干)。当一个较小的肿瘤部分残留时，一只手握住，另一只手抽吸。因此，可以避免意外撕裂或抽吸引起的颅神经损伤。在手术视野深处，可以看到椎动脉(VA)。表皮样突起(n)实际上嵌在面神经和耳蜗神经的进出区之间的脑干中。这些神经在解剖学上得到了保存;但由于长期压迫，耳蜗神经发生了严重的变化，在剥离过程中，ABR V波消失。

 

　　尽管肿瘤与脑干粘附性很强，但较后一个肿瘤部分也被切除了(o)。

 

　　桥小脑角区的全部神经和血管结构都被保留，包括岩静脉(p,q-箭头)。

 

　　手术较后使用内镜检查证实肿瘤切除完整，未发现残余肿瘤。内镜的另一个优点是可以直接排除幕下桥静脉出血(r-t，箭头，滑车神经;5，三叉神经;7，面部神经;BS，脑干;P，后椎体)。

 

　　术后二天，王先生就能根据大夫的医嘱进行活动，他的吞咽、呛咳反射被保留，也没有残留明显面瘫。用自己还不是那么灵活的双手，给巴教授以及医务人员，INC的同事，大大点个赞！

 

　　桥小脑角区肿瘤复杂在哪儿？

 

　　桥小脑角区（Cerebellopontine angle，CPA）是由前内侧的桥脑外缘、前外侧的岩骨内缘及后下方的小脑半球前外侧缘构成一个锥形窄小的空间，而锥交则正于岩骨尖。此区的重要性在于集中了听神经、面神经、三叉神经及岩静脉、小脑前上动脉等。

 

　　桥小脑角区多为轴外肿瘤，以听神经瘤较常见，其次为脑膜瘤，三叉神经瘤，另外可见胆脂瘤，蛛网膜囊肿，血管母细胞瘤，动脉瘤，海绵状血管瘤，转移瘤，以及发生于小脑及脑干的脑内肿瘤突入桥小脑角区。

 

　　图：桥小脑角区常见肿瘤及其发病率

 

　　桥小脑角区肿瘤一般起源于覆盖在岩锥后表面的硬膜，位于三叉神经的外侧。Cushing和Eisenhardt在1938年较早将这类肿瘤描述为“伪听神经瘤”。大部分桥小脑角区脑膜瘤起源于Ⅴ、Ⅶ/Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ颅神经的后方，这些神经被肿瘤推挤向前方且与肿瘤之间存在完整的蛛网膜分隔，且肿瘤近中线侧还有丰富的血管结构，包括基底动脉、椎动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉等。也正因其位置的复杂性，决定着手术切除的较大难度。

 

　　胆脂瘤怎么治疗？

 

　　显微手术全切除是颅内胆脂瘤理想治疗目标，但当其与周围组织结构黏连时常难以实现全切除。考虑到其高复发可能与囊肿包膜残留有关，有学者主张全切除囊肿病变，避免复发；也有学者主张采取相对保守的治疗态度，认为不应追求全切除而造成神经功能损伤。当术中发现囊壁与周围结构黏连紧密时，宜行肿瘤次全切除或部分切除，同时术中尽量确保囊肿包膜完整性，避免因囊肿内容物大量溢出导致术后发生无菌性脑膜炎。MANGRAVITI等认为选择全切除或次全切除应根据人口学、临床症状、神经放射学参数进行综合评估。随着内镜技术成熟，有文献报道神经内镜辅助下显微外科治疗可减少囊肿残留及周围神经、血管牵拉，从而减少发生术后并发症。这为较大水平切除病灶提供选择方案。

 

　　桥小脑角区胆脂瘤优选的手术入路是乙状窦后入路。这种方法可以去除任何大小的胆脂瘤，甚至那些延伸到桥小脑角以外的肿瘤。我们不鼓励使用经迷路入路或任何其他听力损害性方法，因为肿瘤切除后，听力可以好转甚至恢复。而且乙状窦后入路，其开颅较为简单，以脑池和颅神经的生理间隙为手术路径，可以合适暴露和切除肿瘤，且较大限度保护好CPA区的重要神经结构，目前该入路已成为CPA区肿瘤较常用的手术入路。

 

　　术后迟发性出血

 

　　术后迟发性出血是颅内胆脂瘤术后较严重的并发症，通常定义术后迟发性出血为术后1次CT扫描未见明显出血，但72 h后出现颅内出血。术后迟发性出血的原因不外乎囊内容物通过炎症介导侵蚀和损害囊内血管所致。DENG等认为术后迟发性出血可能原因如下：颅内胆脂瘤内容物持续刺激囊壁和周围动脉，导致其慢性渗漏、反复囊内微小出血和继发性黏连，胆脂瘤通过增强对周围动脉的黏附作用来维持一种平衡状态；然而，术中囊肿内容物快速渗漏和血流动力学改变加剧周围动脉损伤，手术解除动脉周围的慢性黏连，囊内反复微小出血灶与黏连的平衡损害，术后迟发性出血的风险增加。该平衡假说较合理解释了颅内胆脂瘤术后迟发性出血的机制，为进一步预防术后迟发性出血提供理论依据。

 

　　颅内胆脂瘤会恶变吗？

 

　　颅内胆脂瘤可恶变为鳞状细胞癌。对突发临床症状快速进展，良性胆脂瘤术后短期内复发或术后无好转，囊肿周围水肿表现及影像学强化表现者应高度怀疑其恶变。颅内鳞状细胞癌亦可为邻近组织鳞状细胞癌直接蔓延或他处转移至颅内；因此，确诊颅内胆脂瘤恶变，应首先排除颅内原发病灶。GARCIA等[16]及HAMLAT等制定针对颅内原发性鳞状细胞癌严格的诊断标准：(1)肿瘤应局限在颅内硬脑膜下。(2)排除颅骨、硬脑膜、颅骨孔道以外的侵犯。(3)与周边鼻窦、中耳等组织结构不存在互通。(4)否认存在鼻咽部肿瘤。(5)在肿瘤病理切片中可见到良性鳞状上皮组织。(6)排除别处转移癌。CUOCO等[18]回顾文献发现：在确诊颅内胆脂瘤恶变的病例中，从较初手术至恶变为鳞状细胞癌超过5年是较其少见的；迄今为止，仅报告16例，其中1例在术后40年转为恶性，该病例为颅内胆脂瘤恶变为鳞状细胞癌的较长时间间隔。

 

　　手术切除是治疗颅内胆脂瘤的标准方案，但对恶变囊肿目前尚无公认治疗方案。因此，有学者通过回顾性分析及Meta分析尝试确立较佳的治疗方法。其中包括NAGASAWA等证明与单纯手术或手术+术后放疗相比，手术+放疗（或立体定向放疗）+化疗的多模式治疗方法具有潜在益处。NAGASAWA等和LIU等通过回顾性分析肯定手术切除后放疗的疗效，同时特别提倡包含立体定向放疗在内的多模式治疗方案。CHEN等报告1例质子束治疗脑干颅内胆脂瘤恶变病例，病灶在影像学上逐渐缩小直至完全消失，随访2年未发现脑干功能损伤。多模式治疗方法可能为颅内鳞状细胞癌病人带来较佳的生存结果，期待临床试验能为治疗颅内鳞状细胞癌提供强力佐证。

 

　　目前，临床上对于颅内胆脂瘤的治疗以手术切除为主，且手术相对成熟，神经内镜辅助显微外科手术尽可能全部切除肿瘤的囊壁并避免血管和神经损伤，手术治疗效果也相对较好！当考虑颅内表皮样囊肿恶变为颅内鳞状细胞癌时，包含立体定向放疗在内的多模式治疗方案或将成为较佳治疗方案。

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