如何治疗癫痫的元凶——下丘脑错构瘤？

　　下丘脑错构瘤是起源于下丘脑腹侧的正常组织的异常发展造成的少见的异位肿块。它们由分布异常但细胞结构正常的神经元和胶质细胞组成，包括纤维状星形胶质细胞和少突胶质细胞。下丘脑错构瘤可以是孤立的、与其他脑损伤相关的，也可以是畸形性疾病的一部分。

下丘脑错构瘤

　　自从一开始临床描述错构瘤手术对癫痫的影响以来，立体脑电图(SEEG)提供了许多有关癫痫网络病变的证据。除了对下丘脑错构瘤相关癫痫网络的多个方面进行描述外，许多外科技术已经发展起来，包括开放、内窥镜和立体定向技术，这使得对可用的治疗可能性有一个清晰的概述变得不容易，本文中，我们盘点了下丘脑错构瘤的治疗方式。

　　开放性断开和切除手术

　　为了达到从上方到达病变的目的，2001年引入了经胼胝体经隔穹窿间入路，3个大的系列共92例患者已被报道。癫痫发作频率降低超过90%，控制发作度在50 - 55%之间。较常见的并发症是丘脑梗死和记忆障碍(在不到10%的患者中是长期性的)，但认知和行为好转(分别为88和60%的患者)抵消了这些并发症。下丘脑错构瘤的完全切除与控制癫痫发作之间的相关性已被证明。有趣的是，老年患者的记忆损伤更严重，可能是由于穹窿损伤，因为透明隔叶不容易分离。在这种情况下，内镜方法由Akai于2002年引入，然后由Barrow神经学研究所小组从2006年开始推广。在两个较大的发表系列中，有48 - 58%的患者无癫痫发作，但其中一个患者的主要并发症仍然很高。

　　立体定向放射外科

　　伽玛刀立体定向放射手术治疗下丘脑错构瘤于1998年一次被报道，有一例年轻患者长期患有下丘脑错构瘤相关的耐药癫痫。该治疗的令人鼓舞的结果很快被众人所知，还有人报道了一系列结果以及一项前瞻性多中心研究，在该研究中，25 Gy被递送到50%等剂量的线。尽管放射手术通常延迟行动，结果有希望，只发生了一个轻微的并发症，而且26%的患者无癫痫发作。平均每月癫痫发作次数从6.2次减少到0.3次。中位边际剂量为17戈瑞(范围14至20戈瑞)。该研究的长期结果于2006年发表，其中60名患者被纳入研究，并报告了31名患者在放射手术后至少随访3年。边缘等剂量为17戈瑞(范围13 - 26)，采用束阻断策略将下丘脑错构瘤周围脆弱结构(乳头体、穹口、视觉通路、结节灰质和垂体柄)的剂量降至较低。没有患者出现长期性并发症，但15%的患者经历了癫痫发作的暂时恶化。37%的患者无癫痫发作，另外22%的患者癫痫发作频率降低。

　　立体定向激光间质热疗

　　激光间质热疗(LiTT)也在癫痫的治疗中展现出了令人兴奋的潜力，该技术需要通过微小的皮肤切口进行直径较小的环钻术，并需要在医院短暂停留，因此该技术通常被视为一种微创技术。然而，文献综述中的并发症发生率为严重并发症的3.4%和总体并发症的23.5%，与文献报道的开放性癫痫手术的发生率无差异。与常规消融术相比，无论错构瘤的大小，该方法使癫痫发作的自由度提高了45%，与近期其他研究(长期发病率为20%)相比，该方法降低了发病率。INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员James T. Rutka教授较为擅长利用此技术治疗小儿脑瘤和癫痫，并发表数篇论文交流其关于癫痫治疗的研究成果。

　　立体定向射频凝固

　　立体定向射频热凝在癫痫手术中应用于20世纪下半叶，较初用于治疗颞叶癫痫。这项技术扩展到下丘脑错构瘤的不同指征是较近的事。在这方面较重要的贡献来自日本，他们报道了超过100例下丘脑错构瘤患者连续140例mri引导立体定向射频热凝手术。中位随访时间为3年(范围:1 - 17)，只有10%的患者出现单纯的胶质性癫痫。86%的患者没有发生痉挛性癫痫发作，总体癫痫发作控制度为71%。

　　但2%的患者患有长期性内分泌缺陷，需要对低皮质醇症、甲状腺功能减退症或尿崩症进行替代治疗。短暂性并发症发生率较高，其中霍纳综合征(Horner s syndrome)为60.0%，暴食症(27.9%)，低钠血症(22.1%)，高热症(22.1%)，短期记忆障碍(8.6%)，意识障碍(0.7%)。32%的患者需要多种手术。值得注意的是，立体定向射频凝治错构瘤后的认知结果得到了好转。2003年，12名儿童(但6名患者同时接受了内镜治疗，使得结果难以比较)和5名患者中报道了类似的结果。

　　内镜激光和射频凝血治疗

　　Delalande于2003年引入机器人辅助内窥镜进行下丘脑错构瘤断开，作为显微手术切除和立体定向损害病变的替代方法。从肿瘤学的角度来看，手术切除病变确实没有什么意义，除I型下丘脑错构瘤外，通过内窥镜经脑室入路可以减少损伤。LiTT或RF-TC的立体定向病变也比开放显微外科技术侵袭性小，但探针只能产生球形或长方形病变。下丘脑错构瘤并不总是与这个体积匹配，与相邻功能下丘脑结构的连接通常是平面的。通过单一轨迹的弯曲病灶进行手术，很难获得这种平面插入的顺利和完全断开。这就是为什么多次探针立体定向放置被提出的原因。为了克服实施多个立体定向弹道的必要性，内窥镜机器人辅助入路允许执行单个脑实质内弹道，这是已知的功能顺利的，并可以执行多个脑室内放置RF-TC或激光探针。这种探针放置的灵活性使错构瘤附着平面的多个小体积病变成为可能，从概念上讲，这使得该技术相对于相邻结构的功能更顺利。

　　总结

　　手术是治疗耐药下丘脑错构瘤相关癫痫较合适的方法，无论采用何种技术，手术都需尽可能地顺利。虽然开放显微外科手术能取得良好的癫痫预后，但其高并发症率限制了手术适应症。与以往的显微手术相比，激光间质热疗和射频凝血手术是一个的进步。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1007/s10143-020-01298-z