颅底脑膜瘤之岩斜区脑膜瘤如何治疗？

　　颅底脑膜瘤一直是神经外科医生的终极挑战之一。尽管它们具有组织学性质，但由于它们的位置较深且涉及重要的神经血管结构，它们可能承受不利的手术结果。自第一个开创性系列以来，神经外科医生接受了挑战，并提交了描述多年来采用的不同手术路线的技术细微差别和结果的报告。每种方法都必须考虑脑膜瘤手术的两个支柱:较大限度的切除范围(EOR)和在保留神经功能的同时降低复发风险。更何况，复杂的肿瘤需要在EOR和病人的结果之间达到平衡。因此，不惜一切代价追求全切(GTR)往往会导致与难以忍受的围手术期和长期并发症率相关的得不偿失的胜利。

　　斜坡和岩斜脑膜瘤是神经外科医生面临的较复杂和较激动人心的手术挑战。真正的“斜坡脑膜瘤”起源于斜坡中上2/3的广泛附着，岩斜脑膜瘤被描述为硬脑膜附着位于斜坡中上2/3、中线外侧、岩斜结合部水平、三叉神经内侧的肿瘤。多年来，出现了几种分类，以保证不同的手术路径，旨在较大限度地提高手术效果，同时抑制并发症。相关文献中描述的主要方法依赖于前外侧、外侧和后外侧通道。早期断流术，作为颅底脑膜瘤术中处理的主要目标，通过经颅和内镜下经鼻入路治疗PCM是非常困难的。因此，较好的显微外科手术方法应该提供平行于肿瘤主轴的轨迹。

　　周围结构的特殊解剖结构，通常被肿瘤所吞没，使得外科手术的目标转向更保守的“功能保留”切除，然后进行放射治疗。在这种情况下，大多数历史性的和侵入性的策略已经被边缘化，取而代之的是破坏性较小的方法。较近，随着内窥镜在经蝶入路中的使用，外科技术和信心的提高，使我们能够将斜坡和一些岩斜脑膜瘤纳入该入路的可能性。

　　经颅透视

　　乙状窦后入路(RSA)是后外侧入路的缩影，较适合于向小脑桥脑角突出并侵犯内听道、无明显颅中窝侵犯的岩斜脑膜瘤。这一路线允许早期脑干减压，这被认为是轴外幕下病变的关键步骤。此外，RSA可以通过小脑幕变异体进行更高级的延伸，通过硬膜内耳道上的骨移除向前到达梅克尔氏穴，并通过在枕骨髁的侧部钻孔而在下面进行。单纯斜坡脑膜瘤和扩散到颈静脉窦以下的病变可以通过远外侧入路进入。乙状窦后入路的主要优势在于避免了广泛的岩骨切除，并且由于其直接可见性而降低了VII和VIII颅神经麻痹的风险。

　　经岩骨入路可以广泛暴露颅底并观察斜坡和岩斜区:岩骨切除术的范围取决于对海绵窦、麦可耳洞、内听道、肿瘤幕上延伸和术前功能听力的侵犯。尽管尽可能保留听力，但即使在中斜坡肿瘤患者听力完好的情况下，全岩切除术也是值得的

　　INC国际教授经鼻内镜下切除岩斜脑膜瘤案例分享

　　一位52岁女性病患呈现复视及间歇性头痛。体检时，患者右眼外展受损。MRI显示右岩斜交界处肿块均匀强化，伴有广泛的斜坡附着，提示脑膜瘤（图6A-C）。我们进行了部分岩尖切除术。术后核磁共振证实全切除（图6D-E），并无脑损伤。注：增强鼻中隔皮瓣用于重建。病人在术后第7天出现脑脊液漏。手术检查显示，这是由鼻中隔皮瓣的右上角移位引起的，但此移位已成功且永久地矫正。病人手术后恢复良好，复视消失，外展正常。

　　图6：案例2。增强T1加权磁共振成像获得的一个病人的岩斜脑膜瘤，通过EEA治疗。术前冠状位（A）、矢状位（B）和轴位（C）图像显示起源于上斜坡的岩斜脑膜瘤。肿瘤均匀强化，脑干受压，无海绵窦侵犯。术后冠状面（D）、矢状面（E）和轴向（F）MR图像显示肿瘤完全切除。E：图中的白色箭头示增强的重建的鼻中隔，提示其血供保留。