INC神外科普|儿童脑瘤预后知多少？有哪些并发症？

　　脑肿瘤是儿童较常见的实体瘤。美国每年约有4000名儿童和青少年被诊断患有原发性脑肿瘤。原发性脑肿瘤始于大脑，一般不会扩散到脑组织之外。大多数中枢神经系统癌症是脑肿瘤。脑肿瘤，无论是恶性的还是良性的，都是起源于脑细胞的肿瘤。肿瘤是组织的异常生长。

　　良性肿瘤不含癌细胞，一旦切除，通常不会复发。大多数良性脑肿瘤边界清晰，意味着它们不会侵犯周围组织。然而，由于这些肿瘤在大脑中的大小和位置，它们会引起类似于癌性肿瘤的症状。恶性脑肿瘤含有癌细胞。

　　恶性脑肿瘤通常生长迅速并侵犯周围组织。恶性脑肿瘤很少扩散到身体其他部位，但治疗后可能复发。有时，不是癌症的脑肿瘤被称为恶性肿瘤，因为它们的大小和位置，以及它们对大脑重要功能的损害。

　　脑瘤可以发生在任何年龄。发生在婴儿和儿童身上的脑瘤与成人脑瘤在细胞类型和对治疗的反应性方面都有很大的不同。

　　儿童脑瘤生存差异

　　原发性脑肿瘤或其他CNS肿瘤在诊断后的生存有很大差异，取决于患儿年龄和肿瘤类型。根据美国脑肿瘤注册中心(2011-2015年)的数据，毛细胞型星形细胞瘤诊断后的生存率较高(5年生存率为97%)，而非典型畸胎样/横纹肌样瘤和高级别胶质瘤诊断后的生存率较低。胶质母细胞瘤的5年生存率仅为18%。在美国儿童中，CNS肿瘤所致死亡占所有癌症死亡的1/4。

　　生存率已有提高，部分归功于诊断技术的进步、肿瘤组织学分类的改进、神经外科和放射肿瘤学技术的改良，以及新的单药和联合化疗方案。尽管儿童CNS肿瘤的治疗取得进展，但死亡率和并发症发生率仍然很高。相比其他癌症，尤其是白血病和淋巴瘤，CNS肿瘤患者的生存率和持久缓解率改善得更加缓慢。

　　在存活超过5年的患者中，晚期死亡率为15%-25%。晚期死亡较常见的原因是肿瘤复发或进展。其他死亡原因包括继发性恶性肿瘤和其他继发性疾病。

　　远期并发症

　　儿童CNS肿瘤生存者通常会有神经、认知、心理和内分泌并发症，来源于肿瘤本身、治疗(手术、放疗和/或化疗)或后续继发性恶性肿瘤。这些并发症的危险因素包括：诊断和治疗时年龄＜3岁、有脑积水和/或接受颅脑放疗。

　　儿童癌症幸存者研究(Childhood Cancer Survivor Study)显示，2821例生存已达5年的儿童脑肿瘤生存者中，82%至少存在一种慢性疾病。与其同胞相比，癌症生存者的以下事件风险增加：新发内分泌疾病(HR 19.8，95%CI 14.5-27.1)、感觉障碍(如听力损失；HR 12.5，95%CI 8.9-17.6)和神经系统问题(HR 5.6，95%CI 4.8-6.7)。颅脑放疗会增加后续恶性肿瘤和神经认知损害的风险。

　　继发性肿瘤

　　CNS肿瘤患儿在接受治疗后数十年有可能继发其他肿瘤。对幸存者的长期随访研究发现，确诊后20年继发性肿瘤的累积发生率约为10%。较常见的包括基底细胞癌、脑膜瘤、恶性CNS肿瘤(例如胶质瘤和星形细胞瘤)、软组织肉瘤和甲状腺癌。继发CNS肿瘤的风险与颅脑照射的较大剂量有关。对于髓母细胞瘤，多模式治疗相比单纯放疗并未增加上述风险。

　　神经认知影响

　　神经认知功能受损是CNS肿瘤患儿的常见并发症。诊断和治疗时年龄较小是较一致确定的危险因素；其他包括颅脑放疗、神经外科切除术、围术期并发症和耳毒性。

　　芬兰癌症注册中心的一项研究显示，CNS肿瘤患者16岁时的学习成绩比年龄匹配的对照更差。尽管94%的患者能在正常年龄完成学业，但与对照组相比，患者组所有科目的成绩都更差，尤其是外语。在学龄前诊断为脑肿瘤的生存者接受特殊教育的可能性是同胞的18倍(95%CI 15.0-23.5)。

　　儿童肿瘤协作组的一篇报告纳入了93例只接受手术切除的低级别脑肿瘤患者，结果显示，在IQ、学习成绩、视觉和运动技能、适应性行为得分方面，这些患儿中得分低于平均值者所占的比例高于正常人群(55% vs 25%)。

　　颅脑放疗的晚期神经认知并发症详见其他专题。

　　脑血管疾病

　　接受放疗的儿童CNS肿瘤生存者出现晚期脑血管并发症的风险增加，包括脑卒中。颅脑放疗的晚期脑血管并发症详见其他专题。

　　内分泌异常

　　颅脑放疗可损伤下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA)轴，导致内分泌异常，包括甲状腺疾病、生长迟缓、肥胖、青春期异常和不孕不育[35,36]。儿童癌症幸存者研究小组的一份报告显示，儿童脑肿瘤患者成年后出现内分泌异常的风险高于其同胞，这些异常包括生长激素缺乏(RR 278，95%CI 111-694)、需要药物诱导青春期(RR 86，95%CI 31-238)和甲状腺功能减退(RR 14.3，95%CI 9.7-21.0)。

　　约1/3的生存者可见体重增加和肥胖[36]。促成因素包括HPA轴功能障碍、活动能力受损、视功能障碍、睡眠紊乱、药物副作用和身体活动减少。一项有关4-20岁(中位年龄为15岁)脑肿瘤生存者的大型研究显示，超重或肥胖者占29%，约为一般人群中预计比例的2倍。

　　在女性生存者中，4岁前诊断和接受放疗会增加月经初潮提前或推迟的风险。

　　心理影响

　　儿童癌症幸存者研究组的一项研究显示，儿童脑癌患成年后比其同胞更常出现心理痛苦的症状。对危险因素的多变量分析表明，心理痛苦与所有治疗相关因素均无关。

　　社会性影响

　　脑肿瘤生存者的就业几率尤其可能低于其同胞(RR 0.74，95%CI 0.71-0.76)。此外，儿童脑肿瘤生存者不婚的比例高于儿童恶性肿瘤生存者的总体水平(78% vs 62%)。

　　总结：

　　与任何癌症一样，预后和长期生存因人而异。及时就医和积极治疗对较佳预后很重要。对于被诊断为脑瘤的儿童来说，持续的随访护理至关重要。放疗和化疗的副作用，以及第二次恶性肿瘤，可以发生在脑肿瘤的幸存者。

　　失去运动技能和肌肉力量的康复可能需要很长时间。言语治疗师以及物理和职业治疗师可能会参与某种形式的康复治疗。需要更多的研究来改善治疗，减少这种疾病治疗的副作用，并开发一种治疗方法。不断发现新的方法来改善治疗和减少副作用。