8岁男孩松果体肿瘤，如何安全全切避免严重并发症?手术要点解析

　　8岁男孩因头痛、眼球运动障碍等症状，检查结果为“松果体区占位合并幕上梗阻性脑积水”，一家人问遍了国内各地专家，得到的答复多是建议做脑脊液分流加辅助放化疗。事实证明，这些手段对控制小A的病情发展作用并不大。

　　后远程咨询INC巴特朗菲教授，教授表示有手术指征，可以全切。于是带其前往教授所在的德国INI国际神经学研究中心进行手术，手术过程中，患者俯卧位，后正中头皮切口，取幕下小脑上入路结合幕上枕下乙状窦旁经小脑幕入路，较终肿瘤得以全切除，且尽力减少了组织的损伤，对预防后期肿瘤的复发起到了极大作用。

　　术后第一天小A依然保持清醒状态，在术后ICU观察两天之后情况良好，无明显并发症且顺利出院。目前，小A之前的各种症状全都消失，恢复了正常机体功能，较近复查时肿瘤也并无增长。

　　巴特朗菲教授解析如何手术安全全切

　　作为世界神经外科领域极为擅长脑干、丘脑、基底节区、胼胝体、脊髓、松果体等复杂位置肿瘤手术切除的大师级专家，德国巴特朗菲教授以其高超的手术技术和30多年的临床经验而备受患者推崇。针对松果体肿瘤，他在其《Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery》论文中总结了他安全全切松果体肿瘤并很好地避免术后小脑肿胀的经验。

　　1.手术指征：在松果体区域，某些低级别胶质瘤一定不能立即手术，尤其是它们很小并且随着时间的推移不会明显增大。大多数生殖细胞肿瘤不需要手术，因为它们对辐射较敏感。某些转移性肿瘤也可能不需要手术，而是伽马刀或射波刀放射外科手术，具体取决于潜在的癌症和疾病分期。

　　2.神经放射成像：选择术前神经影像应提取的相关信息是成功进行松果体区域手术的几个关键因素之一。常规MR图像可提供肿瘤的大小，程度和血管形成的信息，较重要的是有关中脑，丘脑和小脑受压程度的有用信息。此外，应注意在Galenic静脉引流组的位置以及是否可能需要开始第三次脑室造口术的阻塞性脑积水。

　　3.手术方式的选择：在巴特朗菲教授的大多数松果体肿瘤病例中，他多选择小脑上幕下入路，该方法构成了通往松果体区域较常见的通路。为了避免小脑上蚓部过度下缩，他在一侧或两侧使用了骶旁路径。在Galenic静脉引流组周围切开厚的蛛网膜后，小脑逐渐下降，从而使Galenic和支流的静脉暴露得很广。在一些松果体肿瘤中，我使用了小脑上幕下和枕后肌腱膜的组合方法，通过两种不同的轨迹到达肿瘤。有时，我在第四脑室的肠管和小肠入路之间选择了一种组合，但仅适用于病灶尾部极度伸展的肿瘤。

　　图1术中照片显示Galenic静脉静脉引流通过小脑上蚓，左侧旁突入路暴露的路线。

　　4.手术体位的选择：巴特朗菲教授之所以选择半坐位是因为没有静脉充血，小脑在重力作用下容易下降，并且有可能在无血的手术区域内进行手术。另外，他有时会使用俯卧或协调姿势。但是，必须记住，与半坐位相反，在高度血管化肿瘤的情况下，这些位置较差，因为手术区域内存在永久性的血液积聚。

　　5.开颅手术：巴特朗菲教授多使用枕下颅骨切开术切除松果体肿瘤，该手术从双侧上方延伸至枕骨区域，超出横窦的上缘。在四边形小叶的双侧暴露下，他选择了左或右旁侧支路（图2），这取决于是否存在大口径的桥接静脉，这些静脉可能会阻止进入松果体区域。如果大的桥接静脉阻塞通路，则显微外科手术可能会受到很大限制；同样，如此大的桥接静脉很容易因疏忽而被损坏，并可能造成严重后果。扩大颅骨切开术的原因是增加了小脑幕和小脑表面之间的空间。我曾经将硬脑膜缝合到骨骼的上缘，同时抬高了横窦和小脑幕，这在小脑幕和小脑之间增加了几毫米的空间，尤其是在后颅窝狭窄的情况下。

　　6.小脑牵开器的使用：在绝大多数情况下，由于小脑在释放脑脊液后几乎总是在重力作用下下降，因此我不仅在半坐位而且在协调式位置都避免使用小脑固定牵开器。因此，作为硬膜内手术的第一步，他习惯于打开四边形或周围水箱并释放大量的CSF。

　　7.手术技巧：只有在极少数情况下，他才能凝结小口径桥小脑浅静脉，如果它明显阻碍了进入松果体区域。相反，我过去保留了较大的横向桥接静脉，并试图通过用纤维蛋白胶固定的凝胶泡沫包裹腱鞘入口处的静脉表面来增强静脉壁（图3a和b）。即使在幼儿中，也要在深松果体区域工作，需要使用很长的显微外科手术器械（双极和肿瘤钳，微剪刀，吸管，解剖器等）。由于手术显微镜主要聚焦在松果体区域，因此在切除肿瘤过程中，小脑浅静脉未聚焦。为了避免损坏这些静脉，在将手术器械插入深部手术区域时，我非常注意将显微镜短暂聚焦在这些静脉上。不断使用配备有嘴开关的显微镜可以简化这种操作，该开关允许在两只手将器械固定在手术区域内时移动显微镜。

　　参考文献：Helmut Bertalanffy.Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery.Acta Neurochir.2016