只是“撞了一下头”？9岁男孩三周内两次脑出血，最后开颅手术挽回性命

　　小孩天生好动，磕碰摔倒再平常不过，可家长不能掉以轻心——头部一旦受了撞，就得留心观察，孩子露出不对劲时要赶紧就医。

　　下面这则案例发表于1999年，相当少见。

　　9岁男孩辉辉（化名）不小心撞了头，当时头皮上看不出明显破口。虽然没有外伤创口，他却疼得厉害，父母带着去做了检查。首张CT显示脑室和蛛网膜下腔（SAH）都有出血，不过没有脑挫伤，也没颅骨骨折（图1A）。医生给他做了脑室外引流。

　　三周过去，辉辉又一次剧烈头痛。复查CT确认SAH复发。脑血管造影配合头部MRI（图1B）找到了近端小脑后下动脉（PICA）的动脉瘤。他被转到巴特朗菲教授所在的医院继续治。

　　由于血管痉挛、PICA本身管径偏细，走血管内治疗这条路行不通。不过造影还是确认了近端PICA动脉瘤的诊断（图2A、B）。辉辉取侧卧位，经髁入路做了开颅手术。PICA-VA（椎动脉）复合体里VA一切正常，PICA延髓外侧段冒出一个夹层动脉瘤，最终用开颅夹闭处理。

　　术后造影见动脉瘤彻底闭塞，PICA血流通畅（图2C、D）。术后MRI显示夹子落在原动脉瘤位置，没看到脑梗死（图1C）。过了一周，为处理脑脊液吸收障碍带来的脑积水，做了脑室-腹腔分流。术后9个月回访，辉辉没留下任何神经功能缺损。

图1：A 受伤后不久做的颅脑CT，显示蛛网膜下腔与脑室内出血，黑箭头指在小脑后下动脉（PICA）处的血凝块。B 受伤数周后的颅脑MRI，白箭头指示动脉瘤已经形成。C 术后MRI见原动脉瘤位置有夹子伪影。

图2A-D：左侧椎动脉（VA）造影。A 侧位像见左侧PICA延髓外侧段呈球囊样动脉瘤。B 前后位（ap）像见动脉瘤伴VA痉挛。C、D 术后侧位（C）与前后位（D）显示动脉瘤已完全闭塞，PICA远端血流通畅。

创伤性动脉瘤到底有多危险？

　　发生在后循环的创伤性颅内动脉瘤很少见。Parkinson与West提到，决定某一病例预后的关键，往往是同时存在的脑部损伤，比如颅骨骨折、血肿和脑挫伤。Proust等人则把迟发性SAH看作影响发病与死亡的又一重要因素。没接受治疗的病例死亡率在32%-50%之间，开刀之后这一数字会降下来。

　　正因如此，加上SAH本身风险高，创伤性动脉瘤必须处理，这例患儿也印证了这一点。闭塞动脉瘤要么走血管内、要么开刀，两条路都该考虑。这孩子起初父母不肯手术，才转来本院做血管内治疗；等到栓塞做不了，父母才点头接受开颅夹闭。巴特朗菲教授强调，任何治疗都得建立在患者（或家属）弄清所有可选方案、自愿同意的基础上。到底选血管内还是开刀，该由患者自己定。即便某一种技术行不通，另一种依然可以顶上。

好端端的血管怎么会破？

　　学界提出过好几种病理机制。报道过由螺丝刀、钉子等造成的穿透伤，能引发创伤性动脉瘤。颅骨骨折是各类创伤性颅内动脉瘤里最常见的原因；斜坡、枕骨穹隆骨折则可能带来后循环动脉瘤。若没有这些机制，紧邻动脉受到的撞击，也被推测来自硬脑膜结构的牵连。Piatt与Clunie、Casey与Moore就讨论过，小脑幕会伤到大脑后动脉（PCA）和上小脑动脉（SCA）。据教授了解，Proust等人最先指出穿支动脉可能被撕断的机制，他们的病例源自旋转性创伤。可那位患者创伤后没有症状，动脉瘤拖了15天才被发现，发现时已经因SAH突发头痛。所以他们那例的撕裂说法难免要打问号。反观本例，初始创伤就伴随头痛和SAH，更有力地支撑了动脉分支被撕断、从而长出创伤性动脉瘤的推断。

孩子摔到头，什么情况要就医？

　　多数头部磕碰并不重，在家观察就行。但有一部分得赶紧就医，出现下面这些表现时就要留心：

　　平衡出现问题；头痛一直不缓解或越来越重；认不出本该熟悉的面孔；异常嗜睡、叫不醒；脖颈疼痛或转头费劲；身体发麻、没力气或有刺痛感；反复或持续的头晕；耳鸣或听力下降好不了；长时间恶心或反复呕吐；癫痫发作；说话含混不清；脸色苍白超过一小时；视力起了变化；格外烦躁、神志混乱或有其他反常举动。

　　这些表现可能预示着更严重的脑损伤，而且会随时间加重。任何撞过头的儿童，哪怕只是轻微磕碰，最初24至48小时都得盯紧。拿不准的时候，尽早就医最稳妥。

案例来源：Bertalanffy H, et al. Aneurysm of the posterior inferior cerebellar artery caused by a traumatic perforating artery tear-out mechanism in a child. Child's Nerv Syst. 1999;15(6-7):354-6. doi:10.1007/s003810050411.

常见问题

问：儿童头部外伤后多久要警惕脑出血？

答：这例患儿撞头当时没破皮，却立刻剧烈头痛，三周后又因蛛网膜下腔出血复发才查出小脑后下动脉（PICA）动脉瘤。所以头部受创后别只看表面，头痛反复或加重要及时查CT和造影。

问：创伤性动脉瘤为什么危险？

答：它常藏在颅骨骨折、血肿这些脑部损伤背后，迟发的蛛网膜下腔出血会明显推高死亡风险，没接受治疗的病例死亡率可达32%-50%。一旦发现，闭塞动脉瘤（血管内或开颅夹闭）基本是必选项。

问：巴特朗菲教授这例是怎么处理的？

答：患儿血管痉挛、PICA管径太细，栓塞做不了，最终取侧卧位经髁入路开颅，把延髓外侧段的夹层动脉瘤夹闭，术后造影确认闭塞、PICA通畅，九个月随访无神经缺损。

问：孩子摔到头哪些信号必须就医？

答：平衡出问题、持续加重的头痛、嗜睡叫不醒、反复呕吐、癫痫发作、说话不清、视力变化等都别拖。哪怕磕碰轻微，头24至48小时也要盯紧，拿不准就去医院。