“弥漫性胶质瘤”不能手术？影响生存期的关键，还是要看“切多少、剩多少”

　　拿到"弥漫性胶质瘤"的诊断，不少患者和家属下意识就觉得是被判了"没法手术"，只能走姑息治疗的路。其实手术切除到现在仍是这类肿瘤的标准疗法，而且切得越广，预后多半越好——多项研究都表明，切除范围的大小、术后残留肿瘤体积，跟病情进展和患者总生存期直接挂钩。正因如此，在WHO2-4级胶质瘤里，把"切掉多少"量化出来格外要紧。

　　和WHO4级的胶质母细胞瘤比，IDH突变型的WHO2级或3级胶质瘤自然病程要长得多，可复发和进展终究躲不掉，绝大多数仍然致命。于是问题来了：活检、部分切除、次全切除、近全切除、全切除、超最大限度切除，彼此究竟差在哪儿？为了把这件事说清楚，亚洲、欧洲、北美几大神经肿瘤学会指南委员会的多位专家凑成一个多学科小组，拿出了一份关于切除范围分类的循证建议，并在2021年发表题为《Evidence-based recommendations on categories for extent of resection in diffuse glioma》的论文。Mitchel S. Berger教授正是这个专家组中的一员。

　　下面把这篇建议里关于"切多少、剩多少"的核心内容拆开讲。

肿瘤切除的关键是切除率+残余体积

　　衡量切除范围，必须同时从两个角度入手。一方面，看手术把原本的肿瘤负荷削减了多少，也就是拿"切掉的部分占原始肿块的比例"来表达，这就是切除比例，用百分数计。另一方面，是术后最终留下的肿瘤体积，这部分将来要靠手术以外的治疗去对付，称作残留体积，单位是cm³。虽然后者描述生物学上的肿瘤负荷可能更准，但"切除范围"的定义还是得把两面都包进来：既用体积缩减来衡量手术做得好不好，也用残留体积来反映还剩多少肿瘤负荷。Berger教授在分类里把这两点都收了进去。不过从肿瘤学角度看，残留体积在今后的研究里恐怕会越来越吃重。

术后检查影像学要求

　　MRI要在术后48小时内做完，最迟别超过72小时，这样才能降低把非特异性强化误当成残留肿瘤的风险——这一点对典型表现为对比强化的胶质母细胞瘤尤其要紧。量化整个肿瘤体积，得靠三维容积图像分析，把体积算准。

胶质母细胞瘤的切除范围界定

　　胶质母细胞瘤是最常见的恶性原发性脑肿瘤。标准打法是显微手术切除，紧接着同步放化疗加维持化疗。

1、胶质母细胞瘤中超越增强肿瘤边界的超最大限度切除

　　"超最大限度切除"的意思是，不光把强化的肿瘤组织拿掉，连不强化的胶质母细胞瘤组织也一并切除。原因在于，不同MRI和PET成像手段比对下来，胶质母细胞瘤的实际体积明显越过了对比强化的范围。Li等人扒了876例做了对比增强肿瘤全切的胶质母细胞瘤患者数据，发现当周围不强化T2/FLAIR高信号异常被切掉≥53%时，还能再挤出一层生存获益。早前的研究在IDH突变的胶质母细胞瘤里报告过"越过对比强化去切"的显著生存优势，后来的研究在IDH野生型亚组里也看到了差不多的效果。当然，各家研究切的范围未必一样。总的来看，那些把强化肿瘤全切、又把大部分不强化肿瘤也切掉的患者，预后上更可能占到便宜。目前Berger教授等人主张，凡是把切除范围推进到对比增强边界之外、伸进周围不强化T2/FLAIR高信号异常区域的做法，统一叫"超越增强肿瘤边界的超最大限度切除"。

2、胶质母细胞瘤中对比增强肿瘤的完全切除

　　过去说的"全切除"，历来是指把肿瘤团块整个拿掉。可随着对肿瘤生物学和胶质母细胞瘤侵袭本质了解加深，大家发现这种彻底切除根本做不到。在"全切除"的定义里，强化缩减的临界点从90%、96%、97%到最常用100%都有。哪怕在90%-100%这个区间里，切除范围差一点点，预后也可能跟着变。相关研究显示，跟只做到98%强化缩减的患者比，实现对比增强肿瘤完整切除的胶质母细胞瘤患者预后更好。Berger教授等人认为，胶质母细胞瘤里"全切除"这个词，该换成更精准的"增强肿瘤的完全切除"。

3、胶质母细胞瘤中增强肿瘤的近全切除

　　"近全切除"涵盖的是这样一群患者：切除明显超过80%（残留肿瘤体积不超5cm³），却还没到100%。Incekara等人发现，残留对比增强肿瘤在0-1cm³的胶质母细胞瘤患者，比残留1-5cm³或>5cm³的预后更好。这一点在带不带MGMT启动子甲基化的患者身上都成立。所以Berger教授建议，把切除达到95%-99%、且残留对比增强肿瘤≤1cm³的患者称为"增强肿瘤的近全切除"。撑起这些阈值的证据等级最高的，来自上面归纳的那几篇回顾性研究，全都是IV级证据。

4、胶质母细胞瘤中增强肿瘤的次全切除

　　次全切除说的是肿瘤还有一大块没切掉的情形。不少研究想摸清，对比增强肿瘤到底要切掉多大比例才换来生存优势。多数研究认定，要跟预后挂上钩，最小切除范围得是80%。Chaichana等人和Sales等人分别在259例、113例新诊断胶质母细胞瘤手术队列里报告，最大残留对比增强肿瘤体积是5cm³。基于这些发现，Berger教授把"增强肿瘤的次全切除"用在一批人身上：他们实现了至少80%的对比增强肿瘤切除，残留对比增强肿瘤不超过5cm³。

WHO2级或3级胶质瘤的切除范围

　　胶质母细胞瘤里提的切除范围分类，建立在术后MRI上被切掉的强化与不强化肿瘤组织之上。WHO2级或3级胶质瘤通常很少甚至没有对比增强，而且强化有没有意义，还随分子类型不同而变化。所以这类肿瘤的切除范围临界点和定义，跟胶质母细胞瘤里讨论的会很不一样。

1、WHO2级或3级胶质瘤中超越T2/FLAIR高信号肿瘤的超最大限度切除

　　基于IV级证据，Berger教授建议，凡是把切除范围推到FLAIR高信号肿瘤边界之外的方法，都叫"超越T2/FLAIR高信号肿瘤边界的超最大限度切除"。不过我们也得出一个结论：现有的文献还太初步，既说不清要切掉多少与可见肿瘤相邻的组织，也说不准这招在WHO2级和3级胶质瘤里到底能不能转化成预后差别。

2、WHO2级或3级胶质瘤中T2/FLAIR高信号肿瘤的完全切除

　　WHO2级或3级胶质瘤的特征，是在T2/FLAIR加权MRI序列上出现高信号病灶，带不带对比增强都行。所以绝大多数研究把"全切除"的定义，落在术后MRI上T2/FLAIR高信号彻底消失这件事上。即便在WHO2级或3级里，MRI上残留的肿瘤组织哪怕很少，也可能拖累预后。Wijnenga等人分析了228例WHO2级胶质瘤患者，显示残留体积和总生存期呈负相关。这一点在有无IDH突变的患者中都站得住。因此Berger教授建议，只有实现了T2/FLAIR高信号肿瘤完整切除的WHO2级和3级患者，才配叫"T2/FLAIR高信号肿瘤的完全切除"。

3、WHO2级或3级胶质瘤中T2/FLAIR高信号肿瘤的近全切除

　　不只胶质母细胞瘤，"近全切除"的概念也搬进了WHO2级和3级胶质瘤。这一档可能包括切掉明显超过40%（残留体积不超25cm³）、却不到100%的患者。鉴于跟预后相关的次全切除40%门槛，比胶质母细胞瘤提的80%低了一大截，多数研究也把近全切除的定义范围定得比胶质母细胞瘤里更宽。Berger教授主张，把那些做到90%-99%切除、且残留T2/FLAIR高信号肿瘤≤5cm³的WHO2级和3级患者，归到"T2/FLAIR高信号肿瘤的近全切除"这个说法底下。

4、WHO2级或3级胶质瘤中T2/FLAIR高信号肿瘤的次全切除

　　不少研究想确定，在WHO2级或3级胶质瘤里到底要切掉最小多少比例，才跟预后扯上关系，从而把次全切除和部分切除区分开。Smith等人对216例WHO2级胶质瘤患者做了容积研究，发现术前T2/FLAIR高信号缩减≥41%的患者活得更长。后来关于WHO2级胶质瘤的研究，把Smith等人的数据解读成带来预后相关性的最小切除范围门槛，又给40%这个阈值添了证据。就预后而言，绝对残留体积可能比相对切除比例更重要。Wijnenga等在WHO2级胶质瘤里显示，术后肿瘤体积≤25cm³，是切除似乎还能跟更好预后挂钩的最大术后体积。Berger教授建议，那些做到至少40%切除、残留T2/FLAIR高信号肿瘤不超25cm³的WHO2级和3级患者，称"T2/FLAIR高信号肿瘤的次全切除"。我们认为（IV级证据），切得更少的那批人，可以归到"T2/FLAIR高信号肿瘤的部分切除"或"T2/FLAIR高信号肿瘤的活检"名下。

总结

　　"弥漫性"胶质瘤到底能不能开刀、开了效果好不好，得把具体病理类型、发病位置、患者症状和主刀医生的经验都摆到一起综合判断。

　　摊上弥漫性胶质瘤当然是不幸，可绝不意味着没路走。弥漫性≠没得治！要主动去争取治疗机会，多方打听能给自己搏一个更好预后的方案。每位患者在还有得选的时候，都该尽力去争那个更大的治疗机会；等你已经被动了，想选都没得选，只能认领摆在你面前的选项，甚至直面最坏的结果。哪怕症状缓解了、或者压根没症状，也该及时找对路的医生做全面评估，弄清楚要不要手术、什么时候手术，替自己把预后这块争取到最好。

常见问题

问：弥漫性胶质瘤是不是一律不能手术？

答：不是。手术切除仍是标准治疗，切得越广预后通常越好。能不能开、切多少，要看病理类型、位置和医生经验，得综合评估，很多患者仍有积极手术的机会。

问：全切除和超最大限度切除差在哪？

答：全切除（现称"增强肿瘤的完全切除"）指把对比强化的肿瘤拿干净；超最大限度切除还要多切掉周围不强化的T2/FLAIR区域。研究显示多切不强化部分能再添生存获益，但难度和范围更大。

问：切到什么程度算"够本"？

答：胶质母细胞瘤里，次全切除至少切80%、残留≤5cm³；近全切除95%-99%、残留≤1cm³。WHO2/3级门槛更低，次全约40%、残留≤25cm³，近全90%-99%、残留≤5cm³。

问：术后多久做MRI才算数？

答：最好在术后48小时内、最迟72小时内做增强MRI，并用三维容积分析量化整个肿瘤体积，以免把非特异性强化误判成残留肿瘤，尤其对胶质母细胞瘤。

问：残留一点点肿瘤，影响很大吗？

答：影响不小。Wijnenga等研究显示，WHO2级胶质瘤里残留体积越大总生存期越短；哪怕MRI上很少的残留，也可能拖累预后，所以尽量切干净是硬道理。