MRI报告上的“异常信号”，真是胶质瘤复发吗？先别慌-INC国际神经外科

　　胶质瘤术后在影像上看到异常信号，是否就等于肿瘤卷土重来？一旦临床或影像方面怀疑胶质瘤又长起来，应当把整套影像复查一遍，盯着成像信号有没有变，把病灶尺寸记下来。

　　复发、假性进展与放射性坏死——脑胶质瘤术后的这几种变化，得分辨明白。

脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法

　　肿瘤复发病例：一例胶质母细胞瘤术后5个月，多发病灶顺着白质纤维束向外播散，还累及了胼胝体。

肿瘤复发病例：胶母术后5个月，多发病灶沿白质纤维束播散、累及胼胝体

　　假性进展病例：男性患者，59岁，活检确诊为胶质母细胞瘤；替莫唑胺同步放化疗满1个月后，核磁上强化范围变大，到6个月时又慢慢退下去。

假性进展病例:患者男性,59岁,活检报告胶质母细胞瘤,替莫唑胺同步放化疗1个月后出现磁共振増强范围扩大,6个月后逐渐消退

鉴别诊断要点

　　在已经被根除肿瘤的部位，有可能冒出全新的肿瘤。如果局部细胞带着同一套肿瘤生成的遗传易感背景，就更容易冒出来，比如结节性硬化症患者身上可以长出多发胶质瘤。

　　组织学上相关的肿瘤，可能把原来的肿瘤替换掉。比如混合性胶质瘤内部，星形细胞那一部分可能盖过少突胶质细胞，成了主要成分；又或者，先前治过的胶质母细胞瘤里，冒出了胶质肉瘤。

　　最早做的治疗，也许会带出和原先不是一类的继发性肿瘤。比如低级别胶质瘤接受过放疗的区域，出现了胶质母细胞瘤。

　　非肿瘤性病变也能伪装成肿瘤在长大，例如在高剂量照射集中那一片之后，长出放射性坏死。

　　恶性进展与放疗效应，常常给诊断带来特殊的麻烦。

恶性进展

　　头一类情况是低级别肿瘤重新长大。低级别胶质瘤治完之后又长大时，大约一半依旧没有间变，另外一半已经进展成恶性程度更高的形态。分子层面的分析，已经把这种进展背后的遗传学因素讲清楚了。

　　变大的低级别肿瘤，影像上通常和原肿瘤长得很像。当级别出现进展，新长出的肿瘤也可能跟旧的那颗相似，尤其是原肿瘤原本就有对比强化的时候。带强化的低级别胶质瘤，复发概率是非强化者的6到8倍——看强化与否，对会不会复发有很强的预测作用。

　　最常遇到的是，先前不强的胶质瘤里，新长出来的恶性病灶出现了强化，因此比较容易认出来。有一项研究里，低级别肿瘤一开始只有30%（16/42）出现强化，可到了复发时，强化比例升到了92%（22/24）。少见的例外是变大的恶性灶不强化，但这类病灶往往在2-脱氧葡萄糖或11-C蛋氨酸PET上呈现高代谢，或在动态MRI里强化速率加快、双核素SPECT活性上升、MRS胆碱信号抬高。这些新手段各自的鉴别特异度大约在80%到90%之间。不过通常来讲，活检或切除后的组织学分析，才是确认恶性转化必不可少的一步。

放疗效应

　　另一类让诊断犯难的情形，是放疗之后肿瘤块再度增大。常规CT与MR成像，不足以把复发肿瘤和放疗诱发的增大区分开。通常只有体积大、恶性程度高的肿瘤，才会在放疗期间或疗程结束3个月之内，长得足够快而显出明显的增大。这种情况一旦冒头，预后格外差。

　　放疗令肿瘤块增大的方式有三种：最早见到的是早期反应，发生在照射期间或刚结束，多半是水肿；稍晚出现的是早迟发反应，落在放疗后数周到数月之间，跟水肿和脱髓鞘有关；最晚出现的是迟发反应，在放疗后6至24个月才显现，对应放射性坏死。

　　区域遥治剂量60Gy，是当下多数胶质瘤的标准放疗方案。这个剂量之下，放射性坏死被诱发的风险其实不高，不过在照射区域里，早期与早迟发这两类反应反倒比较常见。多数情况下，组织的肿胀属于水肿，而且是一过性的。由放疗早期反应和早迟发反应造成的急性症状，对短程皮质类固醇通常很快就有好转。

　　水肿造成的低密度、T1低信号、T2高信号区，正对着受照射的范围。到了慢性阶段，这些脑组织会出现实质萎缩，蛛网膜下腔变宽，脑室也空腔样扩张。临床上对应着的，是淡漠、消瘦、记性变差，还有精细动作控制力走低的痴呆表现。

　　只要没有新肿瘤冒出来，CT和MRI上越过最初切除边界的强化就很少。即便出现，也是斑片状、边缘不规整的，能和复发肿瘤那种更局灶的样子区分开。

　　坏死性放射损伤的迟发变化，恰好落在恶性肿瘤预期复发的那个窗口，所以更容易被误认成复发的肿瘤在长大。坏死性放射损伤出现的风险，随治疗组织体积、交付剂量与分次剂量变大而升高。把分次剂量压在70Gy以下，坏死性放射损伤就少有发生，可一旦用到近距离放疗或者放射外科，这种情况就多起来了，后者是在短时间内把高剂量放射投到相对较小的体积上。

　　近距离放疗的常用方案，是大约1周之内，对0到5cm的肿瘤追加50到60Gy（在已经做过区域外照射60Gy的前提下再加量）。放射外科的对等方案，是少于1小时之内，对直径0到3cm的肿瘤追加10到20Gy。几乎全部病例的影像与病理都能看到坏死，约一半是有症状的。

　　无论来自更高分数的放疗、近距离放疗还是放射外科，放射性坏死都常常难跟复发的肿瘤分清。它会长出一圈环状、对比强化的肿块，模样接近恶性肿瘤。中心是CT低密度、T1低信号、T2高信号；强化环所在区域；周围也是CT低密度、T1低信号、T2高信号。周围对应着沿白质束明显的放射状水肿。这种表现和复发肿瘤接近，时间进程也相仿，常常得靠额外手段才能把放射性坏死和复发肿瘤区分开。

　　好几种功能性神经显像技术，都想把这两种可能分辨清楚，包括PET扫描、SPECT检查、脑血流容积成像以及MRS。活性偏高的区域，被用来分辨复发的肿瘤，和那些代谢相对安静、血管偏少的坏死灶。尽管有人声称把肿瘤和坏死性放射损伤分清的特异度能达100%，但不少病例中这些检查还是说不明白，到底还是得借着临床演变过程，或病理标本的化验结果来作判断。

　　当增大的肿物（不管是复发的肿瘤、放射性坏死，还是两者混在一起）出现症状，就要用皮质类固醇来处理。用到近距离放疗或放射外科的恶性胶质瘤患者当中，最高有近一半会对皮质类固醇不再起效，或者得靠致残性的长期类固醇。恶性胶质瘤在近距离放疗或放射外科之后，有20%到40%的病例需要手术切除增大的、有症状的肿物。在恶性胶质瘤做了局灶放疗、因怀疑是坏死性放射损伤而回头再开刀的病例里，5%只见到坏死、找不到肿瘤，29%仅有肿瘤，66%是坏死和肿瘤搅在一起。几乎所有见到的肿瘤，活力都已下降。

肿瘤复发后下一步怎么办？

　　如果低级别肿瘤以高级别模样复发，或者高级别肿瘤重新长出来，只要患者KPS至少达到70、且有可能把全部或近乎全部的强化肿瘤切掉，又或者肿瘤块引起了靠减量就能缓解的神经症状，就应当尝试重新手术。肿瘤切除既能缓解神经上的缺损，也能靠减少类固醇用量来让患者的日子好过些，还能借着缩小肿瘤负荷，让身体对放疗、化疗、免疫治疗乃至生物治疗反应更好，从而把生存拉长。

　　更彻底的复发肿瘤切除，既能拉长患者的生存时间，也能改善生存质量。支持再手术的证据，可以在不同切除程度的病例结果对比里看到，也能在接受再手术的患者与没接受再手术的历史对照患者之间比较生存情况得到。

　　把胶质母细胞瘤切到肉眼无残留的患者（45.6周对25.6周），比只做了近全切或次全切的活得更久；放到间变性星形细胞瘤身上，切除多少起的作用也相近（87.5周对55.7周）。另一个研究小组也得出相近结果：胶质母细胞瘤患者切到肉眼无残留后的中位生存期为76周，间变性星形细胞瘤则为33个月。在斯隆-凯特琳纪念癌症中心，把两类肿瘤合在一起统计的系列报告里，也看到相近的差距（51.2周对23.3周）。加州大学旧金山分校（UCSF）的系列研究则显示，因间变性星形细胞瘤或胶质母细胞瘤接受再手术加化疗的患者，比肿瘤复发时只接受化疗的患者活得久。

　　患者的挑选对预后极为关键。必须综合考量患者预后因素的全貌、预估能不能耐受手术，以及在不明显新增神经功能障碍风险的前提下大范围切除肿瘤的可行度。多项特征已被确认，能预告哪些人再手术后反应好，其中最要紧的是肿瘤组织学、患者年龄、功能状态、两次手术之间的间隔，以及切除范围。

资料来源：Harsh GR 4th, et al. Management of Recurrent Gliomas. In: Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results.