脑膜瘤怕开颅能不能经鼻微创？

　　一位58岁的女性，片子提示颅底中线长了脑膜瘤，怕开颅怕得几晚没睡踏实，看东西开始重影、右太阳穴发胀。她逮着主任就问，能不能不从头上开、从鼻子做。主任把片子调出来看了位置，回了她一句能。脑膜瘤要不要开颅，落到最后看长在哪：颅底中线、鞍区、斜坡、前颅底这一带的，很多能从鼻腔天然通道进去拿掉；凸面、外侧裂、大脑镰旁这些贴在脑表面的，基本还是得开颅从外面处理。

鼻子为什么能通到瘤子？

　　鼻腔往后就是颅底，内镜从鼻孔伸进去，穿过鼻窦到达骨头下方，直接在瘤子底面操作。它不切开头皮，不掀头骨，也不把大脑牵开去找瘤。对合适位置的脑膜瘤，从鼻子进是离病灶最近的一条路，脑组织被牵拉的机会比传统开颅小。INC福洛里希教授自创经鼻内镜筷子技术，曾从单鼻孔为一位颅底肿瘤患者完整取出33毫米肿瘤，免去开颅、也无脑脊液漏。鞍区、斜坡这类脑膜瘤能从鼻子做，靠的就是这种从鼻腔直达瘤体下方的入路。

中线位置的脑膜瘤离鼻腔最近

　　鞍结节、鞍膈、前颅底、斜坡、部分岩斜区的脑膜瘤，主体贴在颅底中线，不少还在硬膜外，鼻子正对着它们，内镜一伸手就到。这类肿瘤常常压着视神经、动眼神经或者脑干，从前方窗口进去，反而比开颅绕一大圈更顺。凸面脑膜瘤、外侧裂脑膜瘤、大脑镰旁脑膜瘤，主体在脑表面或脑实质那一侧，鼻腔够不着，只能开颅从外头解决。

经鼻到不了的地方？

　　鼻子后面那块颅底骨头薄，神经血管挤得密，动眼神经、颈内动脉、垂体柄都在旁边。内镜通道窄，对解剖精度的要求比开颅更苛刻。肿瘤一旦把颈内动脉海绵窦段包死、主体长进脑实质，或者体积超出鼻腔能处理的范围，经鼻到不了也分不开，该开颅还得开颅。能不能走这条路，靠薄层核磁看清位置和大小，由熟悉内镜颅底的医生判断，不是按肿瘤名字一刀切。

这条路自己的代价

　　经鼻要打开鼻窦、磨开部分颅底骨，再把鼻颅底一层层重建挡住脑脊液，术后有脑脊液鼻漏的可能，少数人嗅觉暂时减退。它同样是全麻下的正经手术，不是门诊小操作，恢复也因人而异。和经眶入路（从眼皮褶皱进）一样，都属于不开颅的选项，区别只在窗口选在鼻还是眼。

　　回到那位58岁的患者。主任多留了一句心：这个大小的瘤，一般不至于先引起复视，得查查有没有别的因素。复视不一定就是脑膜瘤压出来的，糖尿病、动脉瘤、眼肌本身的问题也会让人看东西重影。经鼻解决的是肿瘤位置问题，复视原因要另查清楚，方案才不会定偏。她后来查了血糖和血管，排除了别的原因，走了经鼻，复视在肿瘤拿掉后慢慢退了。

问：所有脑膜瘤都能经鼻做吗，还是只有一部分？

答：只有一部分。颅底中线、鞍区、斜坡、前颅底、部分岩斜区的适合经鼻；凸面、外侧裂、大脑镰旁主体在脑表面的，鼻子够不着，得开颅。能做不能做看位置和大小，不按怕不怕来定。

问：经鼻微创是不是就不算开刀，风险更小？

答：它也是手术，要全麻、要打开鼻窦磨颅底再重建，有脑脊液漏等并发症可能。优势是不掀头骨、少牵拉脑，对合适位置的肿瘤创伤更小，但不是零风险的小操作。

问：经鼻没切干净怎么办？

答：残留若贴着大血管神经，可先随访或补做伽马刀；少数复杂的再联合开颅拿掉剩余部分。

问：年纪大了怕开颅，能不能硬走经鼻？

答：经鼻不看年龄，看位置。八九十岁若瘤子长在颅底中线、身体扛得住全麻，经鼻往往是更轻的选择；但若位置不适合，硬走经鼻反而切不净，该开颅还得开颅。