2608例脑膜瘤解读：拿到病理报告，Ki-67偏高别紧张，肿瘤活跃度一个指标说了不算-INC国际神经外科

　　Ki-67增殖指数和核分裂象，是脑膜瘤病理诊断里最常用的两项增殖标志物，分级离不开它们，核分裂计数更是分级的主要依据。可这两项之间是什么关系、跟肿瘤位置和亚型又怎么挂钩，医学界一直没完全弄清。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Tiit Mathiesen教授，拿2608例脑膜瘤的数据，试着把这层窗户纸捅开。

　　肿瘤的「活跃度」，从来不靠一个数字说了算。它跟级别有关，跟长在哪里有关，也跟归在哪一亚型有关。Ki-67是重要参考之一，但远算不上全部。报告上见到Ki-67偏高，先别急着下结论。

Ki-67增殖指数（PI）和核分裂象是脑膜瘤诊断中常用的组织病理学增殖标志物

脑膜瘤和两个增殖标志物

　　脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，约占39.7%，起源于脑膜。女病人明显更多，男女之比约2.3:1，确诊时年龄中位数是66岁。现行中枢神经系统WHO分类第五版（CNS5，2021年）把脑膜瘤分成3个级别。1级占了八成，属于良性、长得慢的那类。2级的临床病程相当参差，病理定义里包括特定的形态学特征、形态学亚型、核分裂指数增高、非典型性特征，或者脑侵犯。3级很少见，占比只有1.6%，定义是核分裂指数高、有TERT启动子突变，或者CDKN2A、CDKN2B纯合性缺失。分级的好坏体现在5年无进展生存率上；不过同一个级别内部，病程照样可能千差万别。

　　核分裂指数，量的是瘤细胞增殖有多旺，具体做法是数显微镜下切片里那些正卡在分裂当口的细胞有多少。

　　组织学亚型一共15种，各自带着的遗传改变不一样，比如分泌型带着KLF4和TRAF7突变。透明细胞型、脊索样型因为进展风险高，按定义直接归进2级。其余那些少见的亚型，可能还藏着没被挖透的预后信息。

　　会不会进展、会不会复发，直接决定临床怎么走。不少组学和多组学研究显示，加上甲基化谱、基因表达这两样分析，预后判断会更准，表现好过单靠组织学分级。可几套相互竞争的组学分类技术离临床落地还远，各实验室之间连临界值都没统一、技术验证也没补齐；再说它们也不便宜，所以预后判断的主力，眼下还是增殖和组织学这两类指标。

　　核分裂计数反映增殖能力，也顺带照出复发的风险，是分级的组成部分：计数落在每1.6mm²里0~3个、4~20个、20个以上这三档，分别对应1级、2级和3级。算法是在核分裂最活跃的区域里数10个高倍视野（每个视野0.16mm²），加在一起。

　　传统上分裂象都在常规HE染色切片上数，这套做法近几年受到质疑：分裂象跟核碎裂、凋亡核这些结构容易看混；而且分裂象本身分布不均，不同观察者之间、同一观察者前后几回，结果的重复性都不算高。为了绕开这个麻烦，病理科常加做Ki-67增殖指数，用来圈出增殖最旺、预计分裂象最多的区域。

　　Ki-67是种免疫组化标志物，专门给细胞增殖做标记，本质是种核蛋白，细胞分裂周期进入活跃阶段时它的量会涨上来。指数越高，脑膜瘤的总生存期往往越不乐观。计数方法不止一种，手动评估仍是主流，自动化的数法也在冒头。各研究之间的指数有差异，但1、2、3级分别大约是4%、8%和17%。染色还能显出空间上的异质性：密度局部窜高的那几块，就叫热点区。热点区可以单独量化，也可以并入整体计数。可热点区怎么定义、怎么报告，眼下没有共识，整体Ki-67跟热点区模式之间有什么对应关系、不同模式各自意味着什么，也还不清楚。

　　近期研究还发现，脑膜瘤长在哪里，跟它带着哪路遗传改变、属于哪类形态，关系都很紧：长在凸面和非颅底部位的，级别往往更高，也更容易带着最常见的驱动基因改变，也就是NF2失活。NF2通常在基因本身失活、再加上22号染色体上NF2所在位置那一小段（另一份拷贝）丢失之后彻底躺平。至于位置本身算不算预后因素、跟Ki-67和核分裂指数的关联有多大，此前只有几组小样本研究碰过，还没有定论。

研究怎么做的？

　　Mathiesen教授团队在2608例的大队列里，回答了两个问题：一是整体Ki-67、热点区Ki-67和核分裂象，跟组织学亚型怎么对应；二是解剖位置跟这三项又是什么关系。

查出了什么

　　和预期一样，级别越高、对应亚型增殖越旺，只是波动很大。1级里，过渡型的指数比同级里其余几种组织学类型都高。颅底脑膜瘤的整体Ki-67明显低于凸面，哪怕按WHO分级分层后再比，这个差距照样存在。局灶性增高（热点形态）在高级别里更常见，提示瘤内可能藏着更具侵袭性的亚克隆。把Ki-67和核分裂象配成对做K-means聚类，结果跟WHO分级对得更齐。分析还认出一组异质性不小的肿瘤，其中一些位置和亚型，跟Ki-67指数升高有关。这些发现说明，核分裂象和Ki-67指数一起看，跟WHO分级能对得更齐。

结果怎么理解

　　凸面的增殖指数高过颅底；1级里，过渡型的指数压过其余类型；级别越高增殖越旺，这符合分级标准本身就含增殖的道理。把Ki-67和核分裂象配对、用K-means算法聚类，跟WHO分级的一致性会改善。热点区这类形态多半只在高级别的瘤里做评估，这里头可能藏着观察偏倚，也可能是生物学上真有差别。

各级别的增殖表现

　　研究证实，1级的Ki-67偏低（此前已反复报道），3级偏高，毕竟3级本来就是靠大量细胞处于增殖期来定义的。同时，这些标志物在级别内部差异不小，2级里最突出。

　　分子分类得靠常规病理之外的设备和资源，推广起来不容易；各家提出的模型还得过外部验证这一关，才能谈共识。相比之下，增殖标志物在常规检测里随手就能拿到，用得得当，适用面比过去想的更宽。单看核分裂象或Ki-67，方差大、不确定性也大；把它们组合起来，每个WHO级别内部反倒能看出一定的同质性。几种方法一起上，检出增殖表型的敏感性上去了，特异性也没丢。核分裂计数加上两种Ki-67算法，看起来照的是增殖的不同侧面；复合簇这个敏感指标，让基础指标也能挖出新信息。

　　这套组合多种指标、把增殖看得更细的思路，还能装进其他常规可得的标志物。现成的候选之一是磷酸化组蛋白H3（PHH3）染色：它靠抗体标记加形态学确认，专门锁定分裂象，能把实验室之间、观察者之间的差异压小，多数研究里表现好过传统数法。这样一来，聚类里用PHH3替换核分裂计数是可行的，把指标扩到3个甚至更多，也是可行的。

热点区背后是什么

　　热点区此前只在部分脑膜瘤里评估过，而且集中在2级和3级。在病理医生看来，只有碰上Ki-67阳性细胞分布不均匀的切片，才值得把热点区评分从整体评估里单独拎出来报。文献里聊热点区，多半把它当成可重复量化的技术难题来谈。Maier等人在3级脑膜瘤里描述过这个现象，归纳出两种形态模式，还推测热点区背后是瘤内的功能异质性。这项研究里，越具侵袭性的肿瘤越有热点区数据，说明这现象确实跟侵袭性生物学搭得上。另有一项初步分析显示，早期复发跟整体Ki-67的相关性，反比热点区指数更强；Maier等人的结论则是，3级里两种量化方式可以互换。这次的大样本分析也提示，热点区式的异质性，主要是2级和3级的特征。往后不能停留在量化层面，还得去追热点区和区域特化细胞背后的功能异质性。还得说明，各地指南不同，Ki-67的形态该怎么记也各有各的写法，中心之间想直接比较并不容易。但热点区跟2级、3级之间的强关联，值得接着往下挖。