脑膜瘤大多是“良性”，为何有的手术风险却很大？长在这5个位置要当心

　　查出脑膜瘤，心情往往像坐过山车。医生刚说"大多良性，别太担心"，转头又来一句"位置不太好，手术风险大"，人立刻又慌了。

　　切吧，怕切不净还伤了神经；不切吧，又怕哪天突然长大、错过能下刀的窗口期。

　　尤其是桥小脑角区、镰旁、海绵窦、枕骨大孔区、颈静脉孔区以及岩斜区的脑膜瘤，对神经外科医生的要求格外高。难点在于肿瘤卡在要冲，露出困难、紧挨重要组织，还缠上多条颅神经和血管；不过手术切除依旧是这类肿瘤的主要治法。这5类位置的脑膜瘤，风险和难度都格外突出。可以对照检查报告上写明的脑膜瘤位置，重点看下文对应的那段。

桥小脑角区脑膜瘤

　　桥小脑角几乎每个平面都有颅神经穿过，所以这类脑膜瘤常带着颅神经受压的表现。肿瘤起自不同位置，初诊时的症状也会不一样。有的从内侧顶住三叉神经，可能引出三叉神经痛；三叉神经往往相当结实，这类症状常常拖到肿瘤长了一阵才出现。桥小脑角脑膜瘤还习惯把面神经和前庭蜗神经往内下方推，通常不和骨头打架，所以耳鸣、听力下降、面肌无力反倒少见，而且多是晚期的信号。反过来，起自耳道周围硬脑膜的肿瘤可能更早压到耳道里的神经，耳鸣反而更常先冒头。

　　从开刀的角度看，桥小脑角区脑膜瘤通常压着一大片重要神经血管，连小脑甚至脑干都搭进去，肿瘤一大难度更高，手一抖就容易留下偏瘫、面瘫、听力受损。要把它完整拿掉，又不碰到周边的脑干、神经和血管，手术的每一步都得抠到位。

大脑镰旁脑膜瘤

　　大脑镰旁脑膜瘤躲在大脑皮质底下，从大脑镰长出来，大约占颅内脑膜瘤的8.5%。和矢状窦旁脑膜瘤不同，它能被脑皮质整个盖住，还能突破大脑镰、常常朝两侧长；相似点是二者都最爱上矢状窦中三分之一（冠状缝和人字缝之间）。

　　跟矢状窦旁脑膜瘤一样，镰旁脑膜瘤的表现主要看它沿大脑镰长到哪。挨着中央沟的会引起癫痫发作或对侧肢体的感觉、运动障碍；若累及优势半球的辅助运动区（SMA），会带来语言问题。大脑镰前三分之一的肿瘤能长得很大，引出认知下降、头痛、视物模糊或视乳头水肿；后三分之一则影响视力，如同向偏盲或幻觉。

　　镰旁脑膜瘤的血供来自颈外动脉，加上大脑前动脉和（或）大脑中、后动脉。上方压着上矢状窦和它收纳的桥静脉，下方是胼周、胼缘动脉和下矢状窦，手术缝隙窄、露头难。再加上它一般窝在大脑纵裂深处、长得慢、早期没动静，等瘤子大了、颅压高了或出了神经定位症状才被撞见，治疗上就很被动。台上稍有不慎就出并发症；一旦切不干净，往后也极易卷土重来。

海绵窦脑膜瘤

　　海绵窦脑膜瘤常带着复视、斜视、眼肌麻痹、上睑下垂、视野缺损、面部发麻/疼痛/感觉异常，以及垂体功能出问题等表现。顺着蝶翼外侧蔓延的肿瘤，还能引出癫痫、偏瘫和头痛；沿岩斜坡硬脑膜铺开的病变，会造成面瘫和听力丧失。

　　在显微神经外科登场前，海绵窦脑膜瘤被归为"切不掉"的那一类。上世纪80到90年代，手术显微镜和颅底技术进来，全切才成了目标。近20年，放疗和分子靶向治疗进步，海绵窦脑膜瘤的目标变成了：在保住患者神经功能的前提下尽量切，术后用辅助治疗按住残余肿瘤的生长。原因是开放手术在海绵窦里操作，血管和颅神经出并发症的概率偏高，对多数患者来说这笔账不划算。

颈静脉孔区脑膜瘤

　　颈静脉孔座落在颞骨岩部和枕骨交界的地带，是沟通颅内外的一处重要又复杂的神经血管孔道。直到现在，这一带的手术仍是神经外科里的硬骨头，相关入路和办法还有不少短板，肿瘤全切的机会偏低，而护住神经的难度极高，开起来相当有挑战。颈静脉孔里穿行着颈静脉（含颈内静脉）、下组颅神经（舌咽神经、迷走神经、副神经）等关键结构，肿瘤一长就会压上并累及这些神经和血管。椎动脉及其分支，连同乙状窦和颈静脉球，也可能被肿瘤包住或堵死。颈静脉孔的手术解剖，因为骨结构、血管和颅神经缠在一起而格外绕。

岩斜区脑膜瘤

　　岩斜区脑膜瘤通常是个麻烦角色，它爱把脑干和基底动脉往后、往对侧推，还可能累及第三、四、五、六、七对颅神经，并能不同程度伸进内耳道、颈静脉孔、Meckel腔、Dorello管以及同侧海绵窦。肿瘤再大些，会波及海绵窦、颈内动脉、蝶鞍、垂体、垂体柄，甚至压到基底节。所以初诊时的症状可能囊括三叉神经痛、复视、面部发麻或没力、感音神经性听力下降、肢体无力、头痛，以及梗阻性脑积水带来的走路不稳。

　　正因如此，岩斜脑膜瘤毫无疑问是最难开的一类肿瘤：位置深、贴着关键神经血管，还常常只有很窄的通道，一部分又被颞骨挡着，医生有时得在颅神经、脑干、大脑和小脑的动静脉之间那道小缝里操作。没几种颅底肿瘤能像它这样，在手术决策上惹出这么多争论。

　　业内普遍认同，这类手术的主目标是最大安全地切除，同时留住颅神经和脑干功能。乙状窦后入路是大多数桥小脑角病变的主攻路线，却未必适合所有情况，尤其当幕上颅内有明显延伸时。神经内镜在这里能帮显微手术一把，在原本极窄的解剖区里换得更开阔、环形的视野。

既然这么难切，是不是干脆不做手术了？

　　这是很多患者和家属心里反复打转的问题。眼下手术切除仍是大多数脑膜瘤的主要治法，尤其是已经引起明显症状、持续变大、或有神经受压风险的肿瘤。

　　对解剖复杂、位置深在的脑膜瘤，关键是帮患者在"切多少"和"保功能"之间，找到一个只属于他自己的平衡点。这个平衡点怎么拿，很大程度上看主刀医生的经验和技术。

　　如果你或家人正面对上面这些疑难位置的脑膜瘤，可以试着抛给医生这几个问题：

　　手术预计能切到什么程度？

　　会冒哪些风险、可能出现什么并发症，能不能缓过来？

　　要是切不干净，后面是观察、放疗，还是再开一刀？

　　类似位置的手术，对你来说难度有多大？

　　这些问题不会替你马上拍板，但至少能帮你掂量清楚下一步往哪走。

常见问题

问：脑膜瘤大多是良性，为什么手术风险还那么大？

答：风险高低主要不看出身良恶，而在长在哪。桥小脑角、海绵窦、岩斜这些要冲位置，肿瘤常包着颅神经、血管和脑干，切的时候稍偏一点就可能是面瘫、偏瘫或听力受损，所以难度陡增。

问：大脑镰旁脑膜瘤有什么特别之处？

答：它约占颅内脑膜瘤8.5%，容易突破大脑镰朝两侧长，位置深、长得慢，早期常没症状，等大了才发现，治疗被动；一旦切不净，后面极易复发。

问：海绵窦脑膜瘤现在一般怎么处理？

答：早先被认为切不掉，如今目标是在保神经功能前提下尽量切除，术后用放疗或分子靶向把残余按住。原因是开放手术在海绵窦内操作，血管和颅神经出并发症的概率偏高。

问：颈静脉孔区脑膜瘤为什么被归为疑难手术？

答：这处孔道沟通颅内外，里面走舌咽、迷走、副神经和颈内静脉，肿瘤一长大就裹住这些结构；全切机会低、保神经难、入路又有局限，开起来挑战很大。