颅底脑膜瘤手术风险大吗？论颅底肿瘤手术中功能保护与切除程度的平衡

颅底脑膜瘤手术风险大吗？

　　一名65岁男性，因为头痛、眩晕以及明显的步态不稳去就诊。影像检查露出一个巨大的颈静脉结节脑膜瘤(jugular tubercle)，还伴着明显的脑干受压。颈静脉结节(jugular tubercle)本身呈卵圆形，坐落在枕髁上表面的舌下神经管上方。它的后部常常有一道浅沟，舌咽神经、迷走神经和副神经就从这里穿过。

术前影像

术后影像

手术过程及结果

　　肿瘤经扩大侧方颅底入路切除，一路切到脑干前方。为了盯住脑神经功能，手术全程在脑神经VII至XII神经电生理监测下进行。术后患者出现了一过性、轻度的吞咽困难，以及轻度的肩部抬举无力。

　　术后3个月随访时，患者自己说感觉挺好，没有神经功能缺损。到了术后18个月，他依旧没有症状，状态不错。

为什么颅底脑膜瘤手术难？难在哪里？

　　大脑的颅底部，从前到后依次是前颅窝、中颅窝和后颅窝，像个由高到低的阶梯排布，表面凹凸不平，大小不一的骨孔和裂隙里塞着众多重要的颅神经和血管，称得上是一座"迷宫"。

福洛里希教授解读颅底肿瘤手术

　　颅底手术，说到底是把他深埋在大脑深部和下方的一些病灶暴露出来、取走。这些病灶本来就难暴露。手术当中我们不想让大脑被牵拉，大脑必须受到保护，所以得另找路子够到这些区域——术中要穿过部分面部、部分岩骨，那是个极其复杂的位置，到处都是要保的神经和血管，只能在那些关键结构之间挤出一条微小的路径抵达病灶。于是手术常常在狭窄的通道里操作，还得挪动这些结构、又得保住它们的完整。最棘手的地方，是不碰大脑、也不伤大脑地把病灶取出来。

　　当下的颅底外科治疗理念，是减小手术创伤、控制或切除肿瘤、缓解病症、压低并发症、提升患者生存质量。碰到复杂的颅底肿瘤，要掂量利弊，在尽量保住血管、神经等组织结构功能的前提下把肿瘤切掉。比如侵袭海绵窦的脑膜瘤，由于神经和颈内动脉表面缺少蛛网膜覆盖，肿瘤往往对神经血管存在组织学上的侵袭，硬要去全切，很可能伤到神经功能，还会推高血管并发症的发生概率。所以，越来越多颅底外科医生对术前没有相关神经功能障碍症状的患者，不太主张把海绵窦里的脑膜瘤全切。复杂颅底肿瘤的切除程度和神经功能保护，终究是个利弊权衡的问题。

　　INC 福洛里希教授在聊到诊疗理念时说过："对我们来说，重要的是病人的功能结果。手术后病人必须完好无损。这是我们的目标，也是病人的首要诉求。"

常见问题

问：颅底脑膜瘤手术风险到底大不大？

答：风险确实偏高。颅底像一座"迷宫"，骨孔裂隙里挤着众多颅神经和血管，稍有不慎就会伤到。但这名65岁男性的巨大颈静脉结节脑膜瘤，在扩大侧方颅底入路、脑神经VII至XII监测下完整切掉，术后只出现一过性轻度吞咽困难和肩部抬举无力，3个月时已无神经功能缺损、18个月仍无症状，说明在经验丰富的团队手里，功能是可以保得不错的。

问：颈静脉结节脑膜瘤为什么特别难切？

答：它落在后颅窝，紧贴舌咽神经、迷走神经、副神经穿行的舌下神经管上方，还压着脑干。想够到脑干前方，得走扩大侧方颅底入路，在狭窄通道里操作、挪动结构又保住完整，难度不低。

问：颅底肿瘤的切除程度和功能保护怎么平衡？

答：当下理念是在最大保护血管神经的前提下切除肿瘤。像侵袭海绵窦的脑膜瘤，神经和颈内动脉缺少蛛网膜界面、易被组织学侵袭，对术前没症状的患者，多数医生不主张全切，避免过度损伤。切除到什么程度，得权衡利弊。

问：福洛里希教授的治疗理念是什么？

答：他强调"病人的功能结果最重要，手术后病人必须完好无损"，这也是患者的首要诉求。手术要减小创伤、不让大脑受牵拉，在保住关键结构完整的同时取走病灶。

问：这类手术之后要恢复多久？

答：本例术后只是一过性轻度吞咽困难加肩部无力，3个月随访已无神经功能缺损、自述良好；术后18个月依旧没有症状、状态不错。