老年人反复头晕、走路不稳，千万别忍一忍就过去了！两位70多岁患者通过“双搭桥”改善脑供血-国际神经外科医生集团

　　老人家反复头晕、走路发飘，未必都能当成小事。要是晕得一次比一次频繁，甚至突然摔倒、手脚使不上劲，就得想到脑血管变窄或堵住后脑供血跟不上这种可能。

　　这次报道里，一位71岁的老先生最早只是因为头晕去看了诊。影像一查，双侧椎动脉都堵死了，两侧颈内动脉也明显变窄。往后4年里情况越来越重，他不止一次晕过去，还有过一回左侧身子突然没力气。

　　还有一位78岁的老人，因为头晕加上走路不稳住了院。他左边椎动脉和颈内动脉已经闭塞，右边椎动脉和基底动脉也窄得厉害。药按时吃了，可症状一点没松，才过了一个礼拜，后循环又添了新病灶。

　　说到底，两个人是同一类麻烦：给大脑供血的好几条主干血管一起窄了或堵了，本来能互相帮忙的支路也被压得撑不住，到头来就表现出"椎-基底动脉供血不足"（英文缩写VBI）那一套症状。

　　碰到这种局面，手术怎么选？今年发表的一项研究里，世界神经外科专家团（WNEG）成员、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授是通讯作者，他所在团队记录了这两位患者做颞浅动脉-大脑中动脉双搭桥（STA-MCA Double Bypass）的经过。这种术式另开两条供血通道，把前循环和后循环之间的血流重新分一分工，让整脑的血流动力学会好起来。川岛教授在脑血管搭领域经验很厚，至今完成烟雾病搭桥约1300例、动脉瘤夹闭约1000例、脑血管畸形切除约500例、颈内动脉内膜切除约450例，对复杂血运重建很有底气。

报道了这两名患者接受颞浅动脉-大脑中动脉双搭桥术（STA-MCA Double Bypass）的治疗过程。

椎基底动脉供血不足是怎么回事？

　　椎基底动脉供血不足，也就是VBI，属于脑血管出了状况。它能带来的表现就是头晕、站不住、走路轻飘飘，严重时会毫无预兆地晕倒、半身没劲，而且致残和致死的风险都不低。

　　这种供血不足多半是动脉粥样硬化闹的，椎动脉（VA）或者基底动脉（BA）被窄住、堵住就会引发。椎-基底动脉这一套（VA-BA）管着脑子的后循环，血一旦供不上去，相关区域就会缺血。

　　开头说的两位老人，出毛病的远不止一根血管，前循环和后循环的好几条主干一起窄、一起堵。好几根主要动脉都闭了，治疗该怎么定就特别棘手，因为这类情形往往伴着大范围的血流动力受损，能帮忙的侧支也所剩无几。

病例一

　　这名71岁的男患者，查出来双侧椎动脉闭塞，双侧颈内动脉（ICA）的C3段严重狭窄还带着钙化。基底动脉灌不进血，VBI症状反反复复；右边大脑中动脉（MCA）这片血流往下掉，还出现过一阵子的左侧肢体无力。评估之后，他做了右侧颞浅动脉-大脑中动脉M2段双搭桥（STA-M2 Double Bypass）。

图片：术前MRA，示双侧椎动脉闭塞、双侧ICA的C3段狭窄伴钙化、基底动脉灌注受损

　　搭桥之后，从右边颈内动脉顺着流过来的血被引到了基底动脉上段，新搭的这根血管把整个大脑中动脉的供血区都兜住了。还有一部分血走后交通动脉（Pcom）进了基底动脉这条路，让基底动脉上段的流量也上来了。

术后影像
图片：右侧STA-M2双搭桥术后MRA，示搭桥血管发达、MCA区灌注改善、经Pcom向BA上段供血

　　人恢复得顺，术后第12天就出了院。半年后复查，右边大脑中动脉那片的脑血流量和血管反应性都见涨。往后8年一路跟下来，VBI症状和左侧无力再没犯过，MRI没见新脑梗，MRA上那根发达的搭桥血管一直替脑供血顶着。

病例二

　　这名78岁的男患者，左边椎动脉和颈内动脉已经堵死，右边椎-基底动脉还窄得厉害，前循环和后循环靠着后交通动脉勉强搭出一套复杂的代偿供血。抗血小板药没停，VBI症状却一直挂着，才一周后循环又长出新脑梗。治疗组判断他脑血管网络里的血流动力已经垮掉，不再是单纯的VBI了。发病第25天，他做了左侧STA-MCA双搭桥。

术前影像
图片：78岁男术前MRA，示左VA与ICA闭塞、右VA与BA严重狭窄、后循环新发脑梗

　　搭桥的血把左边大脑中动脉和两边大脑前动脉的供血区都盖住了，原先靠右边颈内动脉和椎-基底动脉绕远路去帮左侧前循环的那份负担减了下来，右边后交通动脉的血更多拐去了基底动脉上段。他的VBI症状没了，脑灌注也跟着好转。

术后影像
图片：左侧STA-MCA双搭桥术后MRA，示覆盖左MCA与双ACA、右Pcom转向BA上段

　　这一位恢复得也不错，术后三周出院。两年后复查没见VBI复发，MRI没有新异常，MRA确认搭桥的血量够用。

病理解析

　　VBI怎么治，有吃药、血管内介入和手术重建几类选法，可到底哪个最合适，到现在还没定论。放支架或者做血管成形，虽说能让MCA和BA上段的血多些，却不是人人都合适。早年的SAMMPRIS试验就发现，比起积极吃药，做支架和血管成形那一组中风加死亡的风险反而更高；哪怕把患者筛了又筛、交给老练的术者，一年内还是有再窄的可能。

　　另外，像首例患者那样ICA整圈都钙化了，研究团队觉得放支架和做成形都不妥当；支架治疗要用的强化抗血小板，还可能把围手术期的并发症风险往上推。

　　团队最终按"脑血流动力学网络"（Hemodynamic Network）这套思路，给两人做了STA-MCA双搭桥。具体是看血管之间怎么连、侧支往哪走、实际灌得好不好，把几个互相牵扯的血管片区当成一个整体来掂量。

　　这两人身上，MCA、ICA末端、Pcom和BA借着侧支连成了一张互通的供血网。好几条主干一起窄或堵，前循环和后循环之间早就乱成了一团复杂的代偿。所以他们的缺血不是一根血管的事，而是整张血流网里灌注压力和血量分配都失了衡。

STA-MCA搭桥示意图，仅供参考
图片：STA-MCA双搭桥示意图，颞浅动脉与大脑中动脉建立两条新供血通道

　　借头皮上的颞浅动脉，STA-MCA双搭桥能在脑子里开出两条新供血道，把血引去MCA片区，而且两根一起搭比单根能多供不少血。团队特意挑了管径粗、阻力小的M2或M3段当接血的那根血管，好满足更大范围的血运重建。等搭桥的血接手了部分前循环的活儿，原先被多处供血压着的血管就"减了负"，血还能经后交通动脉重新分到基底动脉上段，前循环和后循环一块儿好转。