82岁患者颈动脉手术后，血管却越变越窄？INC川岛教授团队揭示罕见“骨性陷阱”

　　颈动脉狭窄在老年人里十分多见，病情重了会诱发脑缺血甚至缺血性卒中。对部分重度狭窄的人，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是把管腔里的斑块清掉、让血流恢复顺畅的成熟办法，通常也安全。可偏偏有这样一个特殊病例，把医生们的目光拉回到了血管外壁一个常被忽略的隐患上。

　　一名82岁的男性在剥脱术后，原本的颈内动脉狭窄已经缓解，可手术区域更靠远端的位置，却冒出一段术前根本不存在的新狭窄，并且在此后几周里一点点加重。重新检查后发现，这段血管出现了颈内动脉夹层。

　　这起少见病例，由川岛明次教授所带领的团队做了公开报道。研究组判断，患者的颈内动脉或许被卡在茎突和第一颈椎（C1）横突之间的那条狭窄骨缝里，使得血管在术中使用分流管时格外容易受伤。

　　川岛明次教授是世界神经外科专家团（WNEG）成员、公认的脑血管搭桥高手，现任日本圣路加国际医院（St. Luke's International Hospital）神经外科主任。他做脑血管搭桥和脑血运重建经验很足，烟雾病开刀更是拿手好戏，个人已完成烟雾病搭桥约1300例、脑动脉瘤夹闭约1000例、脑血管畸形切除约500例、颈内动脉内膜剥脱约450例，在脑卒中、颅底肿瘤、面肌痉挛与三叉神经痛等领域也积累了大量病例。

患者病历

　　这名82岁男子本身有严重的主动脉瓣狭窄，起初打算做经导管主动脉瓣置换（TAVI）。不料术前影像意外查出左侧颈内动脉（ICA）存在狭窄，随后的超声把这一点坐实——按欧洲颈动脉手术试验（ECST）标准算78.4%，按北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）标准算72.7%，狭窄段收缩期峰值流速达到284cm/s。

　　病变处是钙化的易损斑块，往远端一直延伸到第二颈椎（C2）中部一带，属于位置偏高的颈段ICA病变。手术组还考虑到他年纪大、肾功能也不好，这两点都会抬高颈动脉支架置入（CAS）的操作风险；而开刀仍然能把病变充分暴露出来，于是定在TAVI术后满一个月，为他做左侧颈内动脉的内膜剥脱（CEA）。

图片：CTA轴位与冠状位重建，左侧颈内动脉自起始段起重度狭窄并伴钙化，远端达第二颈椎中部；T1加权MRI示斑块内高信号，提示易损；C1水平左侧颈内动脉远端夹在茎突与C1横突之间，比右侧更贴近骨面；右侧茎突虽长但偏前，与血管尚留间隙；左侧茎突偏内下，令颈内动脉受C1横突等骨性结构包绕；术中颈后伸微右旋体位；置入腔内分流管时遇到轻微阻力

　　手术采取颈部向后仰、再轻轻向右转的体位。医生把颈内动脉远端游离到第一颈椎（C1）下缘高度，从颈总动脉朝颈内动脉纵向剖开血管壁。因为病变位置偏高，预计夹闭颈动脉的时间会比较长，术中放进腔内分流管，好在清斑块时保住脑部血供。

　　往远端颈内动脉送分流管的过程中，医生一度觉出轻微顶手，调了送入角度后管子顺利到位，确认管腔内血流是通的，接着把内膜剥脱和血管缝合做完。整台手术里，运动诱发电位（MEP）同体感诱发电位（SEP）都稳稳的，术后也没冒出新的神经功能缺损，单看过程，这一刀做得相当顺。

狭窄好转，远端却冒出新梗

　　术后第2天做的MRI没看见新发脑梗死，原来接受内膜剥脱的那段狭窄也明显松开了。可术后第2天的MRA、还有第5天的CT血管成像（CTA）却显示，在剥脱区域更远端，多出一段术前压根没有的重度狭窄。到术后第20天，MRA再看，这段新长出来的狭窄又重了几分：

　　血管管腔直径从2.2mm收到1.7mm；

　　病变长度从17mm拉长到25mm；

　　血管内现出明显变窄的真腔；

　　真腔边上还多出一个新的囊状假腔。

图片：术后第2天与第20天颈部MRA对比，原狭窄改善但剥脱远端紧邻处新发狭窄且加重；术后第5天CTA三维重建、轴位与矢状位最大密度投影，显示夹层远端颈内动脉被限制在延长茎突与C1横突间的骨性通道内

　　这些影像加在一块，指向一个判断：患者很可能出现了和腔内分流管置入有关的、医源性的颈内动脉夹层。

　　颈内动脉夹层，说的是这根血管的内膜破损后，血液钻进管壁的层与层之间，把血管壁撕开，分出正常的"真腔"和异常的"假腔"。假腔一旦形成或变大，真腔就会被挤，血管也就慢慢窄下去。

图片：颈动脉夹层示意

　　夹层连同狭窄一路加重，团队不再犹豫，直接补做颈动脉支架。CEA术后第33天，医生放进一枚双层密网支架，把发生夹层的颈内动脉整段盖住。支架张开后，管壁不规整的样子好转，狭窄明显退下去，颅内顺着血管走的正向血流也回来了。

　　患者术后没添新的神经功能障碍，复查既没再窄也没新发脑梗死。出院时mRS评分0分；随访满6个月，依旧没冒出明显的神经系统症状。到这儿，那处新发现的远端狭窄也彻底收拾干净了。

病理解析

　　平心而论，颈动脉内膜剥脱本是项成熟又稳妥的手术。术中放腔内分流管，本意是在暂时夹闭颈动脉时替脑部续上血供，可分流管的尖端或球囊，极少数时候也会蹭伤更远端血管的内膜，重则直接造成颈内动脉夹层。

　　早前的病例就提示过，过长的茎突在脖子后仰时更容易贴向颈内动脉，还跟分流管的球囊发生机械干涉，把血管受伤的风险抬上去。这种骨头压着、刺激颈动脉的情形，和血管型Eagle综合征（Eagle Syndrome）是一个路数。

　　茎突是颅骨颞骨往下伸的一截细长骨结构，藏在耳朵深处、下颌骨后头，模样像根细长的骨刺，本是人体正常构造，挨着颈内动脉、颈内静脉和好几条神经。它要是长得过长，或者走向太偏内、偏下，就可能贴近甚至顶到、压住周围的神经和血管，由此引发的那一串症状就叫Eagle综合征。

图片：茎突解剖示意

　　不过放到这位患者身上，麻烦不单出在"茎突过长"上。影像上看，他远端的颈内动脉夹在前方的茎突和后方的第一颈椎（C1）横突中间。团队把CEA术中那个颈部后伸、轻轻朝对侧转的姿势模拟出来，就看见C1横突凑近、还部分盖住了发生夹层的颈内动脉那一段，而夹层的起点，正好落在离骨性结构最近的地方。

　　这么看，茎突和C1横突像是一前一后凑出了一条又窄又硬的"骨性通道（osseous corridor）"，把颈内动脉卡在了里头。

　　川岛明次教授团队认为，夹层可能出自两种并不冲突的机制：

　　一是直接机械接触：在骨头限死的窄缝里，远端分流管尖端和颈动脉壁之间可能迎面撞上，伤到管壁；

　　二是剪切力增大：茎突跟C1横突一起把血管箍死，血管能活动的余地和顺应性都往下掉，阻力随之变大，分流管推进或拔出时，内膜承受的剪切应力被成倍放大。

结语

　　川岛明次教授团队指出，这是首例把"茎突过长"和颈内动脉—第一颈椎（C1）横突的解剖关系，共同列为分流管诱发、发生在远端颈内动脉夹层的成因的病例。茎突与C1横突构成的骨性限制，可能带来Eagle综合征那一类的卡压，让高位颈动脉内膜剥脱术中摆弄分流管时，远端血管内膜受伤的风险升高。

　　这也提醒我们，把不同摆位下骨头和血管的相对位置算进术前规划，并据此调整分流管的使用打法，或许能拦下这类虽少见却后果很重的并发症。

常见问题

问：颈动脉内膜剥脱术后为什么反而出现新狭窄？

答：本例是术中放腔内分流管时，远端颈内动脉被茎突和C1横突卡在骨缝里，分流管尖端蹭伤内膜，引发医源性夹层，新狭窄就是夹层假腔挤压真腔造成的。

问：什么是Eagle综合征，和这病例有关吗？

答：茎突过长或走行偏内下，刺激压迫周围神经血管就叫Eagle综合征。本例骨性卡压机制与之相似，但还多了一道C1横突参与，形成"骨性通道"限制血管。

问：颈动脉夹层严重吗，怎么处理？

答：夹层会让血管慢慢堵死、有脑梗风险。本例先在CEA术后第33天放进双层密网支架盖住夹层段，狭窄缓解、正向血流恢复，随访6个月无新发脑梗。

问：高位颈动脉病变做CEA要特别注意什么？

答：位置越靠上（如到C2、C1水平），分流管操作空间越受骨性结构限制。术前应评估不同体位下茎突与C1横突和血管的关系，必要时调整分流管策略来预防夹层。