查出脑动脉瘤先别急治：诊断明确是头等大事

　　怀疑脑动脉瘤，头等大事是先把瘤子认准，再谈怎么治。几毫米的小瘤也可能破裂出血，常规为了查肿瘤做的核磁或CT未必专门盯着血管看，漏掉它比瘤子本身更危险。诊断靠专门的脑血管检查，数字减影脑血管造影（DSA）是这一类病的金标准。

　　小瘤也会破，尺寸不是安全线。门诊里常有人拿着报告问，瘤子才两三毫米是不是就不用管。动脉瘤的麻烦在于它没有所谓的安全尺寸，文献里两三毫米甚至更小的瘤破裂都有报道，尺寸越大破裂风险整体往上走，但小不等于零风险。把它当成全或无也站不住，正确的做法是发现了就去弄清它是什么、长在哪、长什么样，再决定下一步。

　　查肿瘤的片子为什么看漏它。不少人因为头痛、头晕去做了头颅CT或磁共振，报告只写了脑实质没见异常，就以为血管也安全。这类平扫或看脑实质的片子，重点不在血管，细小的动脉瘤完全可能从影像里溜走。想确认有没有动脉瘤，得做专门看血管的脑血管检查，而不是指望一张查肿瘤的片子顺带发现。

　　该做哪项检查。常用的入门筛查是CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），两者无创、门诊就能做，能发现绝大多数有临床意义的动脉瘤。检查结果模模糊糊、高度怀疑却看不清，或者准备治疗前要把血管走行和瘤颈看清，就要靠DSA。DSA把造影剂打进血管再连续拍片，对血管细节的分辨力最强，所以被公认为脑血管病诊断的金标准。

　　诊断局麻、治疗全麻，准备差在哪。单纯做诊断性DSA通常是局部麻醉，大多数人不用提前吃药，门诊做完观察一下就能走。一旦要处理，比如做弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞或者血流导向装置，往往要全身麻醉，术前还得吃抗血小板药做准备，因为这类器械放进血管后需要药物配合防止血栓。诊断和治疗是两步，准备差很多，这也是医生强调先把诊断弄清、再谈怎么治的原因。

　　治疗现在微创，路径却因人而异。过去一提脑动脉瘤，很多人想到开颅，其实现在多数没破的、形态合适的动脉瘤可以走血管内微创，创伤小、恢复快。后循环破裂动脉瘤的随机试验显示，血管内弹簧圈栓塞的临床结局优于开刀夹闭（ISAT 2002），这也让微创用得越来越多。但微创不代表放个支架就了事，具体用栓塞、支架辅助还是血流导向，甚至改开刀夹闭，要看瘤子的位置、颈口宽窄和有没有重要血管发出。INC旗下Berger教授团队在基底动脉瘤的研究里就强调，血管内栓塞和开刀夹闭是互补的两手，不存在谁取代谁，为一个病人定方案得把两种办法的长处都摆出来权衡。

　　开头那个全或无的念头要放下。动脉瘤和肿瘤是两码事，它没有良性恶性的说法，也不会因为小就自动安全。真正该做的，是怀疑的时候去把血管查清楚，确诊后让医生按瘤子的样子挑最稳妥的那条路。

问：体检做了头颅磁共振，报告没提动脉瘤，是不是就没有？

答：没写不等于没有。常规看脑实质的磁共振不专门评估血管，小动脉瘤可能漏掉。报告没提又反复头痛、或者有家族史，建议加做CTA或MRA专门看血管。

问：做DSA痛不痛，要住院吗？

答：单纯诊断性DSA多数局麻，穿刺点会打麻药，人清醒，门诊做完观察几小时能走。真要治疗才需全麻住院。

问：医生说先观察不急着治，是不是代表不用管？

答：观察是动态盯着，不等于放手。小而无症状的瘤可以定期复查看它长不长、形态变不变，一旦长大或出现压迫表现就得处理。把随访漏掉比瘤子本身更危险。

问：放个支架是不是就解决了？

答：这是常见误会。支架或血流导向装置要配合栓塞、靠改变血流起作用，放进去不代表万事大吉。宽颈、有穿支发出或形态复杂的瘤，医生可能直接选开刀夹闭。治法按瘤子样子定，没有一种器械包打天下。