【EANS共识】成人三叉神经鞘瘤患者的管理

　　《Acta Neurochirurgica(Wien)》杂志2022年1月25日在线发表英国、比利时、法国、德国、意大利、瑞士、西班牙的Jarnail Bal,Michael Bruneau,Moncef Berhouma,等《成人患者非前庭神经鞘瘤的管理:代表欧洲神经外科协会大会（EANS）颅底分会的系统综述和共识声明二部分:三叉神经鞘瘤和面神经鞘瘤。Management of non-vestibular schwannomas in adult patients:a systematic review and consensus statement on behalf of the EANS skull base section Part II:Trigeminal and facial and nerve schwannomas(CN V,VII)》（doi:10.1007/s00701-021-05092-8.）。

 

　　背景:非前庭神经鞘瘤相对少见，三叉神经鞘瘤和颈静脉孔神经鞘瘤是较常见的。这是一个异质性的群体，需要对管理策略进行详细的调查和仔细的考虑。这些肿瘤的较佳治疗方法仍不清楚，并存在一些争议。本文的目的是提供对定义管理的主要原则和手术策略的洞察，以制定一系列的建议。

 

　　方法:欧洲神经外科协会大会（EANS）颅底分会委员会和其成员以及该领域的其他专家成立了一个工作组，从欧洲的角度对这些肿瘤的外科治疗提出建议。为此，工作组在这一领域进行了广泛而有系统的综述，并在小组内进行了讨论。本文是描述非前庭神经鞘瘤(三叉神经、面神经V,VII)的三篇系列文章中的二篇。

 

　　结果:经欧洲神经外科协会大会（EANS）颅底分会讨论后，提交总结的文献循证证据。所组成的工作组处理术前放射影像学检查、眼科评估、较佳手术和放射治疗策略以及随访管理方面已存在的实践模式。

 

　　结论:这篇文章代表了工作组关于三叉神经鞘瘤和面神经鞘瘤治疗所达成的共识意见。治疗的目的是较大限度的顺利切除并保留功能。需要仔细考虑选择合适的手术入路。大多数中颅窝三叉神经鞘瘤可通过颞下硬膜外中颅窝入路顺利接近。对面神经鞘瘤的治疗仍有争议。

 

　　三叉神经鞘瘤

 

　　发病率

 

　　三叉神经鞘瘤是较常见的非前庭神经鞘瘤，占全部颅内神经鞘瘤的1-8%，但仍是少见的颅内病变，占病变的0.5%-1.5%。它们通常组织学上是良性的，可以出现在任何年龄，但在三、四十岁有一个发病率高峰。

 

　　解剖学

 

　　在分类三叉神经鞘瘤时，了解三叉神经的解剖学是很重要的。三叉神经纤维围绕脑干腹侧桥的中点连接脑干，由一个大的感觉根和一个小的内侧运动根组成。纤维向上延伸至岩顶，穿过桥小脑池，通过三叉神经孔离开后颅窝（The trigeminal nerve fibres join the brainstem around the mid-point of the ventral pons and are composed by a large sensory root and a small medial motor root.Fibres pass upwards toward the petrous apex,traversing the cerebellopontine cistern,and leave the posterior fossa through the porus trigeminus）。一旦通过多孔的三叉神经（the porous trigeminus），除了运动部分，纤维就汇聚形成三叉神经节(半月神经节，Gasserian ganglion)。三叉神经节位于Meckel腔内，它是由硬脑膜和蛛网膜形成的，形状像一只“三指手套（three-fingered glove）”。手套的每个手指对应着三叉神经的分支。眼支（The ophthalmic branch）(V1)沿海绵状窦侧壁并进入眼眶。上颌支（The maxillary nerve）(V2)在海绵窦硬脑膜内侧壁融合点以下的硬脑膜下方穿过，并通过圆孔出颅（passes beneath the dura,below the point where the medial and lateral walls of the cavernous sinus dura fuse,and exits the skull through foramen rotundum.）。下颌支（The mandibular roo）(V3)通过卵圆孔到硬膜外（passes extradurally through foramen ovale），形成具有感觉成分和支配咀嚼肌的运动成分的下颌神经（forming the mandibular nerve which has a sensory component and motor component that supply the muscles of mastication.）。

 

　　颈内动脉的岩部和破裂孔部位于岩骨内的Meckel腔下。在这一区域开展手术时，要认识到这种重要的相互关系。

 

　　分类

 

　　由于三叉神经鞘瘤可以发生在沿神经的任何点，它们也可以占据多个隔室（compartments）。有各种各样的分类来描述这些肿瘤。

 

　　Jefferson根据肿瘤的位置和形态将这些肿瘤分为三类。A型肿瘤位于中颅窝，B型肿瘤位于后颅窝，C型肿瘤横跨两个颅窝。他还观察到，几乎全部主要出现在一个颅窝的肿瘤都在另一个小窝有微小的延伸。此后，作者在以后几年，在此基础上又增加了一种D型肿瘤，描述为一种颅外肿瘤伴颅内扩展，这是一种明显不同的瘤种。

 

　　Dolenc将肿瘤分为I型(局限于海绵窦)、II型(Meckel腔)、III型(桥小脑角CPA)、IV型占据CPA、Meckel腔、和海绵窦。他观察到肿瘤的起源决定了它的生长模式。

 

　　Yashida和Kawase提出了一种更详细的分类方法，根据肿瘤的生长模式将肿瘤部位分为6型。前三大类描述的是局限于一个颅窝的肿瘤。M型(中颅窝)肿瘤起源于半月（Gasserian）神经节，P型(后颅窝)肿瘤起源于三叉神经根，E型(颅外)肿瘤起源于三叉神经的颅外支，如下颌支。剩下的三个分型是指肿瘤跨越M,P,E的组合；细分为包括在颅中窝延伸到眼眶、颞下窝，或翼腭窝的肿瘤的ME型(中颅窝-颅外)，MP型指的是跨越中颅窝和后颅窝的肿瘤，MPE型指的是位于中颅窝，后颅窝和颅外隔室的肿瘤。

 

　　Wanibuchi等试图将简单分类与手术入路相结合。他们将三叉神经鞘瘤细分为四型，外周型、神经节型、根型和哑铃型（peripheral,ganglion,root,and dumbbell type）。哑铃型肿瘤又分为2个亚型(海绵窦根亚型和海绵窦周围亚型cavernous root and cavernous peripheral subtype)。Ramina等修改了Samii描述的一种分类，尝试并结合一种分类来帮助选择手术入路。

 

　　治疗方式

 

　　手术的两个关注点:路径和目标(大体全切除术或次全切除加放疗)

 

　　三叉神经鞘瘤手术的主要复杂性之一是选择正确的手术入路，以达到较大的切除术和较小的并发症发生率。各种手术方法已被描述，既开颅，内镜，并在内镜的协助下开颅。有几位作者观察到，随着引入显微外科技术和颅底入路，三叉神经鞘瘤的手术变得更顺利，致死致残率更低，同时也提高了大体全切除率。

 

　　海绵窦和Meckel腔可累及多种疾病和情况，如结节病、淋巴瘤和炎症性疾病，其影像学表现可类似神经鞘瘤。这些在诊断和组织学上有歧义的情况将指导进一步的药物或肿瘤治疗。的手术方法是不需要的，较小的途径，甚至经皮活检可能能够提供诊断。例如，Messerer等描述了一种经皮方法，通过卵圆孔至海绵窦对病变进行活检。

 

　　为了简化和分层使用的方法，尝试将分类与方法联系起来是有用的。起源于颅外的肿瘤超出了本文的范围，不在这里讨论。

 

　　中颅窝肿瘤(A型，M型，C型，神经节)

 

　　中颅窝伴颞骨下延伸

 

　　中颅窝伴海绵窦和眼眶延伸。

 

　　在切除这些肿瘤中较重要的演变是从主要的硬膜内入路到硬膜外入路的转变。硬膜外入路可减少颞叶回缩，降低Labbé静脉损伤的风险。

 

　　在较近的文章中描述的主要方法是硬膜外额颞部、外侧基底颞下部，及其修改，取决于肿瘤扩散的范围；对于颞骨下的肿瘤，可以切除颧弓（the zygomatic arch），对于影响眼眶的肿瘤，如果肿瘤同时位于中窝、颞下窝、海绵窦和眶内，可以采用外侧眶切开术或眶颧入路（for those affecting the orbit,a lateral orbitotomy or orbitozygomatic approach can be used if the tumour is within both the middle fossa,infratemporal fossa,cavernous sinus,and orbit.）。

 

　　如Hakuba等所述,硬膜外入路是从中颅窝底到眶上裂提升硬脑膜的重要一步（The important step in the extradural approach is elevating the dura from the middle fossa floor to the superior orbital fissure,）。海绵窦侧壁硬脑膜被剥离（The lateral wall of the cavernous sinus dura is peeled away）,从而暴露肿瘤和硬膜外的三叉神经的分支。Dolenc描述了如何切割眶上裂硬膜，以显示眼眶隔室，这种切割使用剪刀尖指向后方，以避免损伤神经。一旦海绵窦侧壁被劈开，可将外壁朝圆孔切开，显露V2。在V3上横切硬脑膜然后把它从神经上剥离出来暴露半月神经节。

 

　　在Goel早期的系列文章中描述从额颞翼点入路伴或不伴眶颧截骨和岩骨入路的转变到外侧基底颞下和乙状窦后入路（from a fronto-temporal pterional approach with or without orbitozygomatic osteotomy and petrosal approach to the lateral basal subtemporal and retrosigmoid approach）。颞下外侧入路包括颞部开颅术和颧弓切除术。他在术中发现中颅窝的肿瘤没有侵袭Meckel腔的硬脑膜壁，因此是硬脑膜间（interdural）肿瘤。

 

　　Wanibuchi等评论了由于对海绵状窦硬膜分离而采用额颞硬膜外入路损伤动眼神经、滑车神经和外展神经的风险。自1998年以来，他们优选海绵窦周外侧环入路（a pericavernous lateral loop approach），首先将固有硬脑膜从Meckel腔中，而不是眼外肌区域分离出来。正如Goel所描述的，这种硬膜间间隙可以在硬膜外完全进入肿瘤，如果有海绵窦肿瘤部分，则可以随后切除（can be followed to remove the cavernous tumour component if there is one.）。

 

　　内镜技术

 

　　较近，人们对使用内镜技术进入Meckel腔感兴趣，文献中对此有广泛的描述。进入Meckel腔可以从前内侧通道接近。这是经上颌入路的鼻内扩张入路(EEA)。对于后颅窝腹侧至脑干的肿瘤，可与经斜坡入路联合使用。这种方法对扩展到颞下窝以及Meckel腔的肿瘤提供了很好的途径。当需要组织活检或经皮活检不可行或失败时，与手术切除相比，鼻内入路也被用作二选择。

 

　　由于后颅窝的距离和工作空间，接近肿瘤是受限。在扩大的三叉神经孔（expanded porus trigeminus）内切除小的后颅窝成分是可能的。这种入路提供了另一种进入Meckel腔的途径，具有较好的照明和颞叶不缩回。该入路存在解剖学上的局限性，如蝶窦充气效果不佳，海绵窦周围的骨性解剖使对颈内动脉的识别变得困难。

 

　　经鼻入路可治疗使Meckel腔扩大、向圆孔或眶下裂前或下延伸的肿瘤。对于那些位于岩顶后方并延伸至桥小脑角且蝶骨上及四边形间隙不扩大的肿瘤(Cavallo等描述)，由于入路受限，经岩窦或乙状窦后入路更适合于这些肿瘤。

 

　　由于颅底缺损难以修复，有脑脊液漏的风险，也有颈动脉损伤的风险。在选择患者时需谨慎，因为由于可能牺牲翼管神经（potential sacrifice of the vidian nerve），V1支神经病变患者可能会出现前额感觉缺失、干眼症和角膜角膜病变（anaesthesia of the forehead,dry eye,corneal keratopathy）。使用经鼻入路:患者还可能患有可能会影响他们生活质量的结痂鼻窦炎（crusting rhinosinusitis）。

 

　　内镜经眶入路也被用于治疗Meckel s洞内的三叉神经鞘瘤。该方法位于前外侧走廊，比EEA方法到Meckel s洞的路径更短。Park等比较了内镜经鼻和经眶入路(ETOA)，发现ETOA可以很好地进入Meckel腔。与EEA相比，该方法的优点是降低了V1支麻痹患者角膜病变的风险，因为视神经没有被切断，到Meckel腔的路径较短，而且可以直接观察到外展神经(VI)沿其走行。这使得可以顺利接近跨越到后颅窝的哑铃状神经鞘瘤，帮助较大水平的切除。这是相对于EEA的一个优势。当使用EEA时，可能很难看到后颅窝内的外展神经，因为该神经在三叉神经的内侧下方，它向上进入Dorello的管，而这是使用EEA的盲点。为了切除该区域的肿瘤，需要进行乙状窦后二期手术。

 

　　当选择入路时，延伸到后颅窝是很重要的，而且肿瘤是如何将海绵窦壁内的神经移向外侧或内侧也是很重要的。虽然在中颅窝和海绵窦可以较好地识别神经，获取FIESTA/CISS和DTI序列。如果神经向外侧移位，EEA入路可顺利接近。如果神经向内侧移位，可能会阻止EAA的使用，因为会在遇到肿瘤之前遇到神经，切除肿瘤需在这些结构之间进行，使它们处于危险之中。此外，绘制颈动脉的轨迹也有助于制定手术计划。

 

　　中后颅窝肿瘤(C型，E型，MP型)

 

　　Jefferson的观察表明，大多数三叉神经鞘瘤在中颅窝和后颅窝都有部分分布，几乎在全部更大的近期手术系列中这一发现都得到了证实。这些哑铃形肿瘤很复杂，但有时可以利用它们的形态，在不采用广泛方法的情况下将其切除。手术方法应该根据肿瘤的大小而定。

 

　　许多作者主张采用中颅窝入路切除这些肿瘤。外侧基底颞下硬膜外入路可很好地接近半月神经节。离岩尖较近，可直接看到海绵窦后部。肿瘤扩展了Meckel腔的入口，通过这个扩展可以切除后颅窝部分。Al-Mefty描述如何可以通过Meckel腔的开口而不钻开岩尖或切开小脑幕跟踪肿瘤（how the tumour can be followed through the mouth of Meckel’s cave without drilling the petrous apex or sectioning the tentorium.）。他解释如何通过朝着岩上窦的向上的切口扩张Meckel腔的开口，或者切开上岩上窦较前面的部分，以便更好地进入肿瘤的后颅窝部分（how the mouth of Meckel s cave can be expanded by an upward incision towards the superior petrosal sinus or sectioning of the most anterior part of the superior petrosal sinus to allow better access to a posterior fossa component of tumour）。

 

　　Fukaya等使用Al-Mefty的技术，并认为这种方法视觉效果有限。对于后颅窝肿瘤和那些延伸到中颅窝的肿瘤，他们更喜欢前经岩骨入路。他们评论认为，尽管在钻开岩尖时面神经和岩大神经有危险，但由于面神经和后组颅神经得到了较小限度的脑回缩的保护，因此该入路比乙状窦后入路更顺利（this is safer than the retrosigmoid approach as the facial nerve and lower cranial nerves are protected with minimal brain retraction,although the facial nerve and greater petrosal nerve are at risk when drilling the petrous apex）。

 

　　Samii等介绍了对乙状窦后入路稍作改进的乙状窦后硬膜内外耳孔上入路(the retrosigmoid intradural Suprameatal RIST)。该技术用于好转进入么Meckel腔和中颅窝的通道。一旦切除脑桥小脑角部分的肿瘤，钻开内耳道上方的外耳上结节（the suprameatal tubercle above the internal acoustic meatus is drilled）。因为肿瘤会有程度的侵蚀和解剖上的差异，这种钻孔是为病人量身定做的。RIST增加了进入后中窝和海绵旁区域的通道。为了提高该区域的可见性，Samii利用内镜辅助，在中颅窝和Gasserian神经节发现了用显微外科技术无法发现的可切除肿瘤。他的建议是，RIST入路适用于后颅窝肿瘤体大，并向中颅窝小范围延伸的肿瘤。

 

　　对于中颅窝和后颅窝中都有大量肿瘤的肿瘤，由于肿瘤通常在听面束下方穿过，乙状窦前入路和岩骨联合入路已得到合适地使用（presigmoid and combined petrosal approaches have been used effectively and this is for tumours that generally pass below the acoustico-facial bundle）。

 

　　在较近的研究系列中，Goel等人通过基底颞下入路切除了全部哑铃型肿瘤。两个阶段的选择同样适用于中颅窝和后颅窝入路治疗这些肿瘤。

 

　　Goel等和Samii等的手术结果显示，这些肿瘤很少吞没神经血管结构，可与海绵窦和颈内动脉分离。这种观察有助于切除肿瘤，因为肿瘤可以从三叉神经纤维中切除而不必总是牺牲神经。

 

　　后颅窝肿瘤(B型，P型，D型)

 

　　对于完全位于后颅窝内的肿瘤，或大多数位于后颅窝，而只有一个小的中颅窝的肿瘤，大多数作者赞成外侧枕下乙状窦后入路。正如前面所提到的，Samii等推广了乙状窦后硬膜内外耳上入路，该入路也允许有限的入路进入中颅窝。

 

　　手术的结果

 

　　大多数患者表现为三叉神经感觉减退。好转率普遍较低(7-43%);内镜手术的好转率似乎稍高(41-63%)。25-80%的患者症状持续，5-47%的患者症状加重。然而，三叉神经疼痛的患者有好转(33-全切)。目前还没有一种可靠的方法来评估手术后哪种疼痛会得到好转。其他报告的颅神经障碍涉及滑车、外展神经和面神经（CN IV、VI和VII）。Konovalov等报道了5%的CNIII(动眼神经），12%的CN IV(滑车神经）和CN VI(外展神经），以及8%的CN VII(面神经）麻痹发生率。Fukaya等报道CN VI(外展神经）(6.3%)、CN VII（面神经）(4.2%)、CNIV（滑车神经）(2.1%)和VIII（前庭神经）(2.1%)麻痹发生率。在Wanibuchi等的系列研究中，继发于外展神经麻痹的复视患者的CN VI（外展神经）功能有72%的患者得到好转，其余28%的功能保持不变。术前伴有CN III（动眼神经）麻痹的3例患者中，1例好转，1例保持不变，1例恶化。外展神经似乎特别脆弱，这可能与如前所述的Meckel洞的解剖关系相当复杂相关。

 

　　大体全切除率在48-全切之间变化，尽管这并不总是手术的主要目标。显微手术入路的大体全切除率比内镜入路的高。颅底入路系列研究的全切除率有提高的趋势，颅神经功能障碍的发生率有降低的趋势。表3总结了较近大型系列的结果。

 

　　立体定向放射外科治疗

 

　　立体定向放射外科治疗(SRS)的作用与所描述的其他神经鞘瘤相似，可作为次全切除术后的主要治疗或辅助治疗，也可针对术后生长的残余肿瘤。传统上，大多数作者主张采用较大顺利的手术治疗三叉神经鞘瘤。然而，在非前庭神经鞘瘤中存在SRS的证据越来越多。三叉神经鞘瘤的治疗已经有了很好的经验;SRS正日益成为小肿瘤或次全切除术后残留肿瘤的主要治疗方式。

 

　　有越来越多的证据表明使用立体定向放射外科治疗三叉神经鞘瘤，大多数经验来自伽玛刀放射外科。Florianu等较近的一项系统荟分析回顾了18项研究，包含564例患者。他们发现，肿瘤控制率为92%(533例中500例)，肿瘤退缩率为63%(543例中355例)，肿瘤进展率为9%。64%的患者三叉神经痛症状缓解，39%的患者面部感觉减退，43%的患者治疗前后临床症状稳定。发现与放射外科治疗相关的并发症与其他适应证的类似，如假性进展、囊肿扩张、三叉神经疼痛/麻木、其他颅神经障碍和脑积水。

 

　　Snyder等介绍了他们在28年里采用伽玛刀SRS治疗的22例患者。他们治疗的平均体积为3.9 cm3，他们发现55%的肿瘤退缩，23%的肿瘤稳定，23%的肿瘤进展。平均进展时间7.2个月。他们报告面部疼痛好转率为57%，面部麻木好转率为36%。

 

　　Ji等报道27%(6例)的患者在SRS治疗后出现新的或恶化的颅神经症状，其中50%(3例)是长期性的。立体定向放射外科治疗后常见中央坏死和肿瘤扩张，常引起颅神经病变。这项研究也发现了这一点；海绵窦肿瘤扩展较可能导致新的颅神经障碍。

 

　　Jiwook等发现肿瘤体积大时，进展率高于体积小时的。他们治疗了大于5 cm3的肿瘤，发现10年肿瘤控制率只有52%，而小于或等于5 cm3的肿瘤有较好的10年肿瘤控制率。

 

　　伽玛刀放射外科治疗只是立体定向放射外科治疗的一个平台。现在有越来越多不同的平台，在大多数平台上，分割的选择变得越来越简单和流行，延展了传统的体积边界。Sakamoto等发现射波刀的治疗结果与伽玛刀的具有可比性。

 

　　建议

 

　　详细的MRI技术，如CISS/FIESTA和DTI序列可以允许识别神经及其与肿瘤的关系，这有助于选择适当的方法(专家意见)。

 

　　治疗的目的是较大限度的顺利切除并保留功能。需要仔细考虑选择合适的手术方法，与大多数中颅窝肿瘤被颞下顺利地访问硬膜外的中颅窝的方法(C)。

 

　　内镜鼻内技术可以提供良好的接近半月神经节和颞骨下颅窝，但对后颅窝肿瘤部分有限接近(C级)。这种入路需要个体化定制，应该考虑到外科医生对这种入路的熟悉程度。

 

　　对于不同部位的大肿瘤，可按分期切除的方案行次全切除。这可以降低手术的并发症发生率，也允许采用经颅内镜辅助技术的侵袭性较小的方法。

 

　　对于三叉神经鞘瘤的术中监测的使用还没有达成共识，但它的使用特别是在后颅窝的大肿瘤可以帮助识别其他的颅神经。一些小组定期监测运动支(专家意见)。

 

　　立体定向放射外科为较小的肿瘤提供了良好的控制率，并可以提供作为这些患者的初始主要治疗。较近在分割方面的进展可能使SRS治疗较大肿瘤的成为可能(专家意见)。