纯神经内镜小脑幕下入路切除松果体区肿瘤的解剖和手术

　　松果体区肿瘤被重要的血管和神经所包围。手术可能很困难，因为距离远，显微镜下光线差。深静脉的损伤可能导致死亡。由于光线强、视野宽、对周围脑组织的拉力小，神经内窥镜的应用越来越多。松果体区肿瘤的纯神经内镜切除在国际范围内已有报道。越来越多的神经外科医生接受了这个手术。

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　　神经内镜具有全景、近距离观察、细节清晰、光线理想等优点。对于脑积水、脑肿瘤和蛛网膜囊肿，神经内镜在程度上可以替代显微镜下手术。神经内镜通常用于松果体区和ETV的肿瘤组织活检，以治疗脑积水。随着设备的发展和技术的进步，神经内窥镜越来越多地用于切除松果体区肿瘤，这要求松果体区的解剖结构清晰可见。松果体区的上界是胼胝体和中间体的脾，下界是四分体和中脑顶盖，前界是三脑室的后部，后界是上蚓部。模拟小脑幕下入路时，可通过幕下间隙看到大脑深静脉系统，如大脑大静脉、基底静脉、蚓上静脉和双侧大脑内静脉。回顾松果体区的解剖结构有助于缩短手术时间，提高手术质量。

　　松果体肿瘤的手术入路包括枕部经小脑幕入路、幕下小脑上入路、后部经胼胝体纵裂入路和经皮质经脑室入路。从波本走廊可以清楚地看到大脑大静脉和四叉静脉网，但它可能导致枕部偏盲。然而，盖伦静脉前面的肿瘤是看不见的。经胼胝体穹窿入路的优点是它不会阻塞引流静脉，但可能导致术后缄默症和记忆障碍。侧脑室走廊可能需要皮质损伤，术后可能诱发癫痫。这些方法通常在显微镜下进行。为了暴露肿瘤，需要用脑牵开器牵拉脑组织，可能会造成术后小脑水肿。

图示：生殖细胞瘤的术前和术后图像:a和b，术前核磁共振显示松果体区肿瘤；c和d，肿瘤次全切除术后三天；e和f，术后3个月，放化疗后肿瘤消失

　　这种方法利用小脑和小脑幕之间的自然通道进入松果体区，通过利用大脑大静脉下的空间可以减少对周围组织的损伤。适用于盖伦静脉复合体以下的肿瘤。松果体区的大部分肿瘤可以通过这个通道切除。显微镜下切除肿瘤时，小脑自然下垂。小脑和小脑幕之间有天然的间隙，但视野没有完全暴露。患者在手术过程中经常需要坐位，很可能造成气体栓塞等并发症。神经内镜可以提供足够的手术视野。手术过程中，病人可以保持俯卧位。不需要拔脑暴露肿瘤，减少术后小脑水肿等损伤。

　　松果体区的肿瘤占全部中枢神经系统肿瘤的3-8 %。病理类型包括生殖细胞瘤、非生殖细胞瘤(畸胎瘤、胚胎癌、绒毛膜癌)、松果体实质肿瘤(松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤)、神经胶质肿瘤(室管膜瘤)和其他肿瘤(海绵状血管瘤和脑膜瘤)。肿瘤位于大脑深处，被重要的血管和神经组织所包围。因此，手术是危险和困难的。患者通常也有脑积水，这进一步增加了手术的复杂性。除生殖细胞瘤外，手术切除仍是大多数松果体肿瘤较重要的方法。后者可在肿瘤活检明确诊断后进行放疗和化疗。在某些情况下，已经进行了松果体肿瘤的立体定向活检，但是它通常会引起并发症，例如术后出血。

　　大约60%的松果体区肿瘤是生殖细胞瘤。生殖细胞瘤多见于25岁以下的年轻患者。1例术前生化和磁共振检查提示生殖细胞瘤，术中冰冻切片检查证实。为了保护周围的深部结构，进行了次全切除。手术是顺利的，术后放化疗造成的损伤降到较低。病人恢复得很好。

　　卵黄囊是一种恶性非终末生殖细胞肿瘤，其发病率在松果体区高于鞍区。在二个病例中，由于血供丰富和止血困难，肿瘤被部分切除。术后治疗包括放疗和化疗。病人恢复得很好。神经内窥镜下通过幕下小脑上走廊活检是优选的，因为它不会引起肿瘤扩散和转移。出血很少，不会引起梗阻性脑积水或损害深部结构。标本可在直视下获取，冷冻病理确认后完成手术。

　　海绵状血管瘤是一种海绵状血管畸形，是脑血管畸形的一种，发病率为0.9%。三例，术前MRI和CTA提示良性病变。全切除是通过神经内镜实现的，没有对脑干的损伤。术后随访显示恢复良好。因此，术前磁共振成像和CTA成像检查对诊断良性和恶性病变至关重要。结合术中冷冻病理诊断海绵状血管瘤，可实现肿瘤全切除。

　　神经内镜检查并不适用于全部松果体肿瘤。对于坚硬、明显钙化、血供丰富且被动脉包围的肿瘤，应谨慎使用。坚韧钙化的肿瘤，神经内镜难以切除，增加了手术难度。在高血管肿瘤中，神经内镜下出现大量出血，这增加了手术风险。肿瘤较好局限于四叠池，不要超过胼胝体脾和盖仑复合体下，两侧不要超过枕叶。因为在神经内镜下切除肿瘤是顺利可行的。在我们的模拟神经内窥镜手术中，由于解剖结构的限制，很难超越P3和盖伦静脉的两侧。

　　总之，松果体区的解剖结构可以通过纯粹的神经内镜小脑幕下走廊完全可视化，并有足够的手术空间。术前多方位的磁共振成像和CTA检查对完整的神经内镜手术至关重要。