质子治疗成人脑瘤可以延长生存期吗？-国际神经外科医生集团

　　质子治疗成人脑瘤可以延长生存期吗？放射治疗是中枢神经系统肿瘤治疗中的一种重要治疗方式，用于优化肿瘤局部控制。与其他非中枢神经系统恶性肿瘤不同，脑瘤很少有远处非中枢神经系统转移的倾向，因此局部控制是治愈这些具有挑战性的恶性肿瘤的关键。放射技术的较新进展包括使用强度调节放射疗法(IMRT)或体积调节放射疗法/电弧疗法(VMAT)、立体定向放射外科/分割放射疗法(SFRT)和粒子疗法(主要是质子和碳离子)。作为后一种模式提供的较佳剂量构象的结果，粒子可以用于剂量递增范式和/或用于处于危险中的关键结构/器官的剂量节约。前者可用于抗辐射的中枢神经系统肿瘤，一例如颅底脊索瘤和软骨肉瘤，或者非良性脑膜瘤，后者适用于预后良好的患者，如良性/低度脑肿瘤患者。对于儿童来说，放疗与许多急性和晚期不良事件有关。质子治疗（PT）可以降低急性事件，更重要的是，晚期毒性四通常在光子治疗中出现，因此将显著增加放疗的治疗率。

　　质子治疗为何比光子治疗优势显著？

　　与光子相比，PT的剂量学优势是无可争议的，但临床获益的大小尚不清楚。这种益处可能因个案而异，并且在很大程度上取决于肿瘤位置。Adeberg等人评估了质子对五个典型脑肿瘤位置的相对益处，并表明一般而言，顶叶肿瘤似乎在脑保留方面受益较大。图1a显示了位于顶额叶的脑肿瘤的示例性PT剂量分布。

质子治疗成人脑瘤可以延长生存期吗？

图1：顶额肿瘤质子剂量分布的矢状、轴向和冠状视图。PTV用黄色显示。图1b。颅脊照射质子剂量分布的矢状图。PTV用黄色显示。值得注意的是，彩色冲洗剂量水平显示所有剂量水平。因此，没有颜色就等于没有剂量。

　　即使对于涉及大脑大部分区域的非常复杂的靶区（图2），例如在颅内生殖细胞肿瘤的全脑室放疗中，剂量学比较研究也显示对大脑的整体剂量减少了大约三分之一，并且更好地保留Willis环。

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图2：幕上脑膜瘤1例。剂量为规定剂量的%，较小剂量水平设定为20%。(a)IMRT剂量分布；PBS剂量分布；(c)同侧(红色)和控制侧(绿色)海马的深静脉血栓形成。以PTV、脑干、视神经和对侧海马为代表。幕下室管膜瘤一例。剂量为绝对剂量(GyRBE)，较小剂量水平设定为15GyRBE。IMRT剂量分布；PBS剂量分布；(g)两个耳蜗的深静脉血栓形成(红色和绿色)。代表的是PTV和两个耳蜗。

　　这可能具有临床意义，因为传递到Willis环的辐射剂量较近被提议作为儿童脑癌幸存者中风的较佳预测指标。此外，剂量学优势对于大目标体积尤其显着，例如在颅脊髓照射(CSI)的情况下，PT能够完全避免椎骨前的OAR，如图1b所示。与现代光子技术相比，PT在CSI中获得了较低的OAR平均剂量，腮腺、甲状腺和胰腺的剂量减少>10.0 Gy。图2详细说明了与IMRT相比，PT对海马体和耳蜗的剂量降低，分别针对幕上和幕下肿瘤。Tamura等人通过计算机模拟估计，使用PT代替光子可能会导致CSI后辐射诱发继发性癌症的终生归因风险降低。尽管计算机模拟的这些结果已被先前的研究证实，但应注意不要过度解释源自建模计算范式的这些数据，这些数据不代表“现实生活”数据。初步证据表明，这种PT剂量学增益也转化为临床益处，例如减少神经认知障碍和提高生活质量。

　　成人脑瘤质子治疗益处

　　良性脑肿瘤和低等级中枢神经系统肿瘤患者可能会从PT中获益。大量低等级胶质瘤(LGG)患者是长期幸存者。光子辐射治疗对认知的负面影响已被证明。计划比较研究已显示质子治疗的潜力，以减少放射剂量交付给桨。目前，还没有公开发表的数据来比较这些肿瘤的质子和光子的随机试验。然而，临床质子研究的长期毒性报告结果显示了令人鼓舞的结果，尽管患者数量较少。从正在进行的随机试验的结果中，可以期待更多关于使用质子治疗LGGs的真正好处的说明。

　　由于高级别胶质瘤预后不良，对这些具有挑战性的肿瘤提倡剂量递增模式。一项研究应用逐步增强的质子剂量，总剂量高达90 Gy(RBE)，可改善肿瘤控制率和中位生存时间。然而，本研究仅涉及少数患者没有进行分子分析，大量患者因放射性脑坏死而不得不接受手术治疗。

　　一些脑膜瘤也可以被认为是低级别良性肿瘤。对于症状性/进展性脑膜瘤，全手术切除是首选的治疗方法。然而，并不是所有的脑膜瘤都适合手术，因此放射治疗往往是需要的。特别是，残留的非良性、复发性或高级别肿瘤的患者是放疗的候选人。靠近脑干(图2)、视神经、脑垂体和耳蜗的大而复杂的脑膜瘤可能是一种治疗挑战，而质子可能为非良性脑膜瘤提供剂量增加的可能性。在包括瑞士、德国、瑞典和美国在内的多个国家进行了8项提供PT的回顾性研究。这些研究的样本量为39-170人(表2)。4项研究包括1-3级脑膜瘤，2项研究包括1-2级脑膜瘤，1项研究仅包括1级脑膜瘤。在两项研究中，对2-3级脑膜瘤患者采用光子和碳离子联合治疗，而对1级脑膜瘤患者仅采用质子治疗。与高危脑膜瘤(49-88%)相比，低风险脑膜瘤的5年局部控制率更好(94-100%)，4项单因素分析发现肿瘤分级对预后有重要意义。质子治疗诱导的毒性为中度，脑瘤3级及以上晚期效应发生率为3.6-12.8%。

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