岛叶胶质瘤切除术后出现音乐幻觉怎么办？

　　幻觉是一种知觉障碍，其特征是在没有外部刺激的情况下感觉到了外部刺激。幻觉一词是由Esquirol在1837年引入精神病学文献的。幻觉可以是听觉的、视觉的、触觉的、味觉的或嗅觉的，可能是由精神疾病(如精神分裂症和抑郁症)、神经系统疾病(如脑血管意外、肿瘤和感染)或内分泌和代谢紊乱引起的。

 

　　音乐和神经科学的联系由来已久。1977年，克里奇利和汉森出版了《音乐与大脑》一书。尽管在过去的30年里这一领域取得了无数的进步，《音乐与大脑》仍然是这方面的主要书籍之一听到音乐的幻听很罕见，主要发生在耳聋或精神障碍的病例中少数病例与神经障碍有关，通常是由于初级听觉区域的改变。

 

　　岛状神经胶质瘤通常是生长缓慢的低恶性肿瘤。在确诊之前，它们可能会变大。这些肿瘤的主要症状是复杂的部分癫痫，伴或不伴继发性泛化。由于其位置较深，且与MCA关系密切，因此岛状地形肿瘤切除被认为是一种高度复杂的外科手术。

 

　　在这篇文章中，我们报告了一个病人的情况，谁接受了一个大的右岛肿瘤的显微手术切除，谁发展的音乐幻觉在术后早期持续时间有限。据我们所知，这是第一例岛叶肿瘤切除后出现音乐幻觉的病例。

 

　　病例报告

 

　　历史和演讲

 

　　这名34岁右撇子男性第一次在我们机构就诊时因新发的发作性剧烈头痛和1次复杂的部分癫痫发作。神经系统检查无异常。CT扫描和1.5 t MR加Gd(t1-加权、t2-加权、FLAIR、灌注和束位造影)显示右侧脑岛有一个非增强的轴内肿瘤，延伸至颞上回并包围极平和颞平(图1)。
 

 

图1，患者术前MR图像。A:增强t1加权像显示右侧脑岛无强化病变，导致中线偏移。B:显示病变的灌注加权图像。C:增强t2加权像显示未见重要血管源性水肿。D:弥散显像束造影显示皮质脊髓束与肿瘤的关系。

 

　　手术及术后情况

 

　　采用显微外科技术切除肿瘤(>90%)，并监测体感诱发电位和经颅电机诱发电位。肿瘤标本的病理检查显示为WHO II级胶质瘤(图2)。手术入路为右额颞侧开颅术，使用颞筋膜的界面剥离和侧裂的显微剥离(侧裂入路)肿瘤抽吸于MCA的M2和M3节段之间。经脑岛下圆沟切除延伸至极平和颞平的肿瘤部分，并在颞上回采用经眼入路切除，这是切除Heschl回外侧部分肿瘤所必需的。当术中运动诱发电位发生改变时，停止对靠近内囊的肿瘤进行深度切除。

 

图2，术后对比增强MR图像(A和B)和显微照片(C和D)。A:术后3个月获得的轴向t1加权图像显示肿瘤切除(>90%)，肿瘤腔后上方区域有一个小的残留肿瘤。B:冠状位t1加权图像显示肿瘤切除。C:显示世界卫生组织二级星形细胞肿瘤特征的肿瘤标本。原始放大倍数×100。D:免疫组化标本显示ki67(MIB-1)染色<2%。原放大倍数×400。

 

　　手术后，患者未出现任何神经功能障碍。在术前立即开始使用二苯基海丹英作为癫痫的预防药物。1个月后，患者仍接受每日3次，每次100mg的二苯海妥英，但患者开始出现音乐幻觉。这些幻觉的特征是一首病人非常熟悉的歌曲，尽管他不能识别它。这种幻觉在一天中发生了几次，持续了几秒钟，与意识的改变无关。这种现象每天都发生，持续了大约2个月，然后消失了。此时获得的脑电图显示在右侧中央顶叶区和右半球的颞区有放电。患者术后1年无症状。

 

　　讨论

 

　　可以观察到音乐幻觉的发生与耳科、精神病学和神经学原因有关，或与它们的结合有关。零星病例已报告在精神病患者，耳鼻咽喉科，或神经问题。一般认为颞叶的上部是这种现象的发病基础。使用“听音乐”范式的功能成像研究导致了大脑的双侧激活。另一方面，对获得性失听症患者的研究表明，参与这一活动的结构是颞上皮层、脑岛和非显性大脑半球的额叶显性大脑半球的病变虽然不常见，但也会导致音乐感知障碍。然而，对于后一个方面，我们应该考虑左半球病变患者通常伴有失语的偏见，这使得进行非语言能力测试更加困难。

 

　　音乐幻觉可以包括三大类改变:耳科的，精神上的，以及较少见的神经上的改变。关于较后一组，我们的病例是第一个涉及脑岛地形肿瘤切除的音乐幻觉报告。

 

　　据估计，与耳聋相关的音乐幻觉在老年患者中的患病率约为2.5%通常病人会说他们听到熟悉的声音，比如流行音乐。有时在音乐幻觉之前会有嗡嗡声。听到乐器和声音是一种常见现象。基于嗡嗡声发展成音乐幻觉，戈登12提出，这种现象的病因学基础在耳蜗，尽管无法确认仅基于这一前提就能解释这种机制。释放幻觉的概念是基于韦斯特的感知理论，其主要假设是失明和耳聋中断了抑制大脑记忆唤起所必需的外部感觉刺激。

　　这种现象会释放之前储存的感知和视觉或听觉记忆。释放音乐幻觉主要发生在听力有缺陷的老年人，主要在苏醒时发生。非典型抗精神病药物喹硫平改善了部分患者的这些症状。类似的现象可能是我们的病人出现短暂症状的原因;外科手术可能是主要听觉区域短暂释放的原因。在精神分裂症、抑郁症、强迫症和酗酒患者中，与精神疾病相关的音乐幻觉比语言幻听更不常见。音乐幻觉通常被认为在精神病患者中很少见。

　　Fukunishi等人在3578名精神病患者中只发现了6名有音乐幻觉的患者(其中3名是聋人)。然而，这一估计可能并不准确，因为Hermesh等人发现190名精神病患者(主要是患有强迫症的患者)中有20%在人生的某个阶段产生了音乐幻觉。

 

　　与前两组相比，与神经系统疾病相关的音乐幻觉发生率较低。在病例报告中，它们通常与右侧非显性大脑半球异常有关。尽管非常罕见，但也有关于音乐幻觉与痴呆、脑膜瘤、胶质瘤、蛛网膜下腔出血、脑缺血和脑桥出血相关的报道。据我们所知，以前没有关于岛状神经胶质瘤引起幻觉的报道。

 

　　另一方面，听觉光环是一种罕见的现象。在Florindo等人的8000例患者中，只有121例出现了听觉先兆。侧性在癫痫中的作用，即发生先兆音乐幻觉，是一个仍需阐明的机制。该病例的临床特点，结合脑电图结果和切除颞平面水平的肿瘤组织(更具体地说，前横颞回[Heschl回])，使我们相信这个假设:我们的患者经历的术后音乐幻觉可能是由于手术操作颞平面或释放现象引起的简单的部分癫痫。

 

　　岛状神经胶质瘤是在许多患者出现症状前就变得非常大的肿瘤。有时这些肿瘤是在MR成像中偶然发现的。脑岛皮层是分配皮层和新皮层之间的界面，是边缘神经系统的一部分。它与运动、感觉、语言、听觉-前庭和认知功能有关这些病变的外科治疗在技术上具有挑战性，因为它们靠近内囊，与MCA的节段及其分支有密切的解剖关系。本病例的磁共振成像显示肿瘤深部与皮质脊髓束非常接近。