脊髓髓内肿瘤切除程度是影响术后结果的关键因素

　　髓内脊髓肿瘤很少见，约占所有中枢神经系统肿瘤的4-10％。星形细胞瘤和室管膜瘤是非常常见的脊柱髓内肿瘤，在所有脊柱髓内肿瘤中多达70％被发现。大多数髓内脊髓肿瘤是良性神经胶质瘤。确定这些肿瘤的较佳治疗方法尚存争议。过去，尽管认识到在相对较短的缓解期之后，仍会继续病情发展，并且患者很快会严重残疾，但一直采用传统的活检，硬脑膜减压和放射疗法的方法。该治疗基于以下假设：星形细胞瘤是浸润性肿瘤，根治性切除对患者造成神经损伤的可能性很高。这些假设是有争议的，因为这些肿瘤大多数是低度病变。显微外科技术的前沿进展，例如超声抽吸器，激光，术中超声和术中神经生理学监测，使得外科手术切除更为安全。一些外科医生已经提出了一种针对髓内脊髓肿瘤的根治性手术方法。不进行辅助治疗的根治性切除术一直是髓内病变的准则。术后功能表现主要取决于术前缺陷。加重率小于20％。影响术后结果的较大预后因素是肿瘤切除的程度。手术的目的是极大程度地清除肿瘤块，而不会增加功能缺陷。

　　手术切除优选治疗方法

　　由于髓内肿瘤生长于脊髓的敏感细胞，并与之直接相连，因此手术切除它们是一项挑战。然而，随着医疗技术的进步，外科医生正在寻找更容易的方法来安全地切除髓内肿瘤，同时尽可能保留神经功能。因此，手术切除通常是优选的治疗方法。

　　在一项关于手术切除脊髓髓内室管膜瘤后影响临床结果的预后因素的研究中，手术治疗17例(男14例，女3例，平均年龄42±15岁)脊髓室管膜瘤。颈椎是非常常见的肿瘤位置(71%)。手术切除肿瘤11例(65%)。术中神经生理监测8例(47%)。术后，11例(65%)患者的神经系统状况较术前改善或无变化。全部切除的11个肿瘤在8-120个月(中位，33个月)的随访期内没有复发的迹象。

资料来源：Ann Saudi Med.2008 Mar-Apr;28(2):109–113.doi:10.5144/0256-4947.2008.109

　　脊髓髓内肿瘤基本的手术策略

　　毫无疑问，外科医生应负责详细描述肿瘤与髓内肿瘤之间可能存在或必须存在的肿瘤之间的界面。虽然影像学诊断可能是手术成功的第一步，但其结果并不总是提示髓内肿瘤的具体病理性质。在对肿瘤进行直接检查之前，外科医生不应该完全相信术前的影像诊断。仔细的术中检查和冰冻切片的病理诊断可以指导外科医生继续切除肿瘤。真正的肿瘤-脊髓交界面需要仔细暴露，特别是在可能的良性包膜性肿瘤病例中，对脊髓实质的损害较小。肿瘤脊髓界面的识别是较关键的问题。一旦术中肿瘤表现为良性髓内肿瘤，整个肿瘤脊髓界面需要在手术显微镜的高倍镜下仔细暴露。然而，当外科医生不能确定一个清晰的肿瘤-脐带界面，或如果术中肿瘤的外观提示肿瘤的间变性，进一步的肿瘤切除是没有必要的。应放弃肿瘤全切除的目的，设计相应的治疗措施。

　　术中神经生理学的监控

　　虽然经验丰富的外科医生可能会强调精细技术的基本原理，但术中神经生理监测需要常规设置。这一技术已被用于尽量减少手术相关的神经系统恶化的风险。迄今为止，体感诱发电位(SSEP)和经颅运动诱发电位(MEP)监测工具得到了广泛的应用。无论是在手术部位的硬膜外间隙(脊柱MEP)，还是在胫骨前肌或腓肠肌(肌源性MEP)等四肢的针电极上，都可以记录经颅电刺激监测。MEP术中神经生理监测可以为外科医生提供几乎实时的运动功能评估，但其报警点仍不明确或始终可靠。外科医生应该明白，术中神经生理监测不是绝对可靠的，而是受到尊重的。既往研究表明MEP波形变化与术后运动功能障碍存在显著相关性。肌源性MEP可分为多相性、双相性和无相性三种类型。从多相到双相波形的退化可能提示下行运动通路的不良反应。MEP振幅变化也被用来预测手术后的运动功能。议员监测可以有效地用于避免过度脊髓操纵和修改手术技术在肿瘤切除,特别是肿瘤解剖或腹外侧平面,尽管肌原性的议员似乎没有获得任何患者肌肉的力量根据人工肌肉测试2/5或更少。Rajshekhar等研究显示，术前0-3级Nurick评分的患者中，89%的患者记录成功，而术前4-5级Nurick评分的患者仅为7.1%。

　　脊柱髓内肿瘤，尤其是良性包囊性肿瘤的手术目标是长期肿瘤控制或功能保存。需要使用所有可用方法在肿瘤控制和功能保留之间实现更好的平衡。尽管存在严重发病的重大外科手术风险，但通过手术切除肿瘤要比非手术治疗具有更好或令人满意的功能存活率。毫无疑问，手术后的生活质量应被放在首位。因此，选择具有高超技术的神经外科团队至关重要。

　　世界颅底肿瘤手术大师巴特朗菲教授所在的德国汉诺威国际神经外科研究所(INI)：德国汉诺威国际神经科学研究所是一所世界先进的现代化神经外科专业医院，拥有1.5特斯拉的核磁共振成像扫描仪，3特斯拉MRI扫描仪，台计算机断层摄影，超现代化造影等国际先进的诊疗设备。该院以神经外科专科为特色的神经外科医学研究和治疗中心，在颅内肿瘤尤其是颅底及脑干疾病的外科手术治疗方面享誉世界。尤其是德国INI的世界陆地肿瘤手术大师巴特朗菲教授，尤其擅长显微外科手术，其脊髓肿瘤显微外科手术在神经导航、术中核磁等现代高精密设备的辅助下，巴特朗菲教授能达到95%以上的切除率甚至全切。

　　加拿大更佳医生James T.Rutka教授所在的多伦多儿童医院：脊髓肿瘤在儿童中也是非常常见的，而对于儿童脊髓肿瘤的治疗跟成人脊髓肿瘤治疗方法有所区别的，比如手术入路、手术姿势等都是不同的。对于儿童脊髓肿瘤的治疗，在一个专业的儿童医院是更能得到更好的治疗的。而加拿大多伦多儿童医院则是世界上知名的儿童医院，其建立于1875年，历史非常悠久，也是加拿大六大自立儿童医院之一，也是特别是在新疗法、新药研究水平上，一直走在世界前沿。拥有专门的病童科研院(SickKids Research Institute)，是加拿大规模较大的儿童健康科研中心。中心拥有2000多名科研人员，占全院人数的五分之一左右。该院的James T.Rutka教授，对于儿童脊髓肿瘤的治疗更是非常擅长的，就算是一岁的儿童，他都有信心为其进行手术，并且能尽量保证不损伤儿童正常神经组织细胞的情况下，为其切除95%以上的肿瘤。

　　INC国际神经外科医生集团，安全的全切除仍然是处理髓内脊髓室管膜瘤的金标准。神经外科技术的前沿进展有助于在大多数病例中实现这一目标。术前神经系统状况是神经系统预后良好的较重要的单一预后指标。早期诊断和转诊到专门的中心将给病人领先的机会获得良好的结果。使用现代手术辅助手段，如显微外科技术和术中监测可以提供额外的安全措施，可以实现更好的肿瘤切除。