小儿低级别胶质瘤质子治疗效果好吗？

　　低级别胶质瘤(LGG)是儿童较常见的脑肿瘤类型。如今，预后非常好，儿科患者有望成为长期幸存者。因此，尽可能减少长期副作用的风险至关重要。

 

　　如果能够在没有严重神经损伤的情况下实现完全切除，手术通常被接受为一线治疗。然而，在许多情况下，由于不利的定位在重要结构附近，例如脑干、视觉系统、垂体、下丘脑或具有关键功能的大脑其他区域，只能进行部分切除或活检。因为与完全切除相比，次全切除的疾病进展风险明显更高，放射治疗在小儿LGG的治疗中起着重要作用。放射治疗是较有效的替代治疗方法之一，长期控制率很高;尽管它的使用并非无可争议。尽管如此，鉴于预后良好，应特别注意减少潜在的治疗相关后遗症。患者年龄越小，神经认知障碍、神经功能缺损、生活质量降低和继发性恶性肿瘤的风险越高。国际协议中推荐的放射治疗起始年龄下限不同:欧洲试验将阈值设定为8岁[四]而北美的研究建议等到10岁。然而，成年患者也显示出在颅骨照射后更频繁地发展为痴呆的趋势，已知这与患者生活质量的显著损害有关。

 

　　随着时间的推移，许多技术进步，如三维(3D)治疗计划、图像引导、强度调制和粒子治疗，已经被采用在日常生活中，导致一致性方面的增量改进。三维适形放射治疗(3D-CRT)是被公认为标准的广泛可用的放射技术。三维阴极射线管有大量数据，但对PRT的长期研究仍然很少。随着新质子设施的投入使用，PRT的使用正在迅速增加。由于其独特的生物物理特性，在光束入射区域通常具有低剂量，在所谓的布拉格峰中具有几乎完全的剂量沉积，PRT是一种高度共形的技术，允许陡峭的剂量梯度。因此，由于附近的关键OAR没有超出其容差，因此可以保持出色的目标覆盖范围，而不会造成损害。

 

　　德国海德堡大学医学院回顾性评估了74例接受PRT的LGG患者。传统的三维光子和PRT计划是在勾画神经发生、关键神经元结构和继发性恶性肿瘤易感区域的轮廓后产生的。利用均匀性指数(HI)和非均匀性系数(IC)评价目标体积覆盖率。结果采用wilcoxon符号秩次检验进行比较，p<0.05有统计学意义。光子和质子计划的目标体积覆盖是可比较的。总的来说，我们可以在关键神经结构、神经发生区域和神经认知功能结构的较大、平均和整体剂量上显示出本质的减少。该研究明确指出了PRT如何能够避免对侧定位的结构。PRT是一种高度适形放疗技术，与传统放疗相比，它提供了卓越的剂量优势，允许显著降低危及器官(OAR)的剂量，而OAR对神经功能、神经认知和生活质量至关重要，因此显示了该技术较小化长期后遗症的潜力。

 

　　与三维常规放射治疗相比，单焦点危险器官的累积剂量-体积直方图显示质子束治疗的剂量显著降低

 

　　众所周知，与辐射相关的神经认知功能损伤的发生风险和严重程度与关键结构的剂量和辐射量相关，例如一般的幕上脑，或者特别是海马。特别是在儿童中，智商、处理速度和精细运动技能的下降已有报道。我们特别关注被认为对神经认知表现至关重要的结构的暴露，如海马、SVZ、杏仁核和丘脑。与剂量分布的一般评估(全脑、幕上、幕下、颞叶)相比，通过临床参数证实的更详细的分析可以更好地理解和评估神经认知障碍的发生。Merchant等人表明，PRT实现的剂量减少有可能减轻神经认知障碍。作者收集了40名患有不同类型儿童脑肿瘤的患者的剂量学信息，并使用剂量依赖性认知效应模型计算了他们的全面智商下降的估计值[40].辐射诱发的神经认知障碍的原因很可能是多因素的;然而，越来越多的证据支持干细胞龛中的神经祖细胞(NPCs)发挥重要作用的观点。海马体和SVZ是已知的NPC起源区。尽管它们的作用尚未完全阐明，但据推测，它们自我更新和损伤修复的能力对于长期神经认知效应的发生至关重要。为了抵消放射性物质对其恢复潜力的损害，应尽一切努力减少核动力源接受的剂量。虽然剂量和海马之间的相关性有确凿的数据，但SVZ的作用更有争议。其中一个原因是由于其对肿瘤传播的潜在贡献。

 

　　目前的调查结果显示，除其他外，PRT是一个极好的治疗选择，不会损害目标覆盖率。此外，这些数据强调，与主要由中线结构引起的毛细胞星形细胞瘤相比，LGG组大脑OAR的保留更明显。在这里，PRT允许更好地保留像海马、视交叉、脑干和脑垂体这样的中央定位神经元结构。前瞻性放射治疗肿瘤学小组(RTOG 0933)的初步结果描述了全脑照射期间海马保留的效果，并得出结论，与历史对照相比，短期记忆损伤的减少归因于干细胞龛位的保留。这些初步结果是否以及如何反映在与治疗相关的长期毒性的临床相关降低中，还有待观察，当然，还需要长期结果的证实。

 

　　尽管目前的发现提供了支持PRT的有力证据，但它们的局限性也应该得到考虑。首先，根据德国放射肿瘤学会(DEGRO)的建议，应根据LGG患者的疾病、本地化和可用性使用PRT，因为他们是特别合适的候选人。LGG是儿童患者中较常见的中枢神经系统恶性肿瘤诊断，必须不可避免地考虑使用放射治疗，尤其是在肿瘤位置不利或不可切除的患者中。

 

　　结论

 

　　与常规放疗相比，PRT的剂量分布明显更优，特别是对于被认为对神经功能和神经认知至关重要的OAR，或者在生活质量方面起重要作用的OAR。因此，PRT可能会减少治疗相关的副作用。