颅咽管瘤术后为什么总是复发？

　　“医生，不是说全切就能治愈吗，怎么复查又长了。”门诊里这句话听过太多次，家属脸上写着不解，还有点不满。他们手里拿着上一次的手术记录，上面写着“肿瘤完整切除”，片子也拍了，确实看不到明显的残留。但三年五年后再查，原来的术区附近又出现一个占位，还是颅咽管瘤。

　　先把话说死，颅咽管瘤这个病，理论上完整全切之后就能治愈，不存在必然复发的生物学特性。它不是胶质瘤，不是那种切干净了还会从分子层面再长出来的肿瘤。复发的唯一根源，就是手术有残留。这句话听起来绝对，但临床上就是这么回事。残留的来源不是大块的瘤体没切干净，是那些藏在死角里的碎屑和囊壁。

　　颅咽管瘤的位置太深了。它在鞍区，往上顶着第三脑室，往两侧贴着颈内动脉和大脑后动脉，往后就是下丘脑。这些结构每一个都不能随便碰，碰了就是尿崩、体温失控、昏迷、甚至生命危险。手术要在显微镜下一毫米一毫米地分离，肿瘤囊壁有时候像一层半透明的薄纸，贴着血管长，肉眼下分得清，但刮匙一过，可能留下一片肉眼看不到的上皮碎屑。

　　这里要提一个很多患者家属不知道的事实，颅咽管瘤的鳞状上皮再生能力极强，和皮肤表皮是一个来源。皮肤上划一个口子，上皮细胞从边缘爬过来，伤口就长好了。颅咽管瘤的囊壁也是这层上皮，术中只要遗留一点点，它就会像种子一样在原位再生，甚至随着脑脊液漂流到术区其他位置，种出一个新的瘤体。这个特点和脑膜瘤、神经纤维瘤完全不同。脑膜瘤切干净了，偶尔留一点碎屑，它不一定长。颅咽管瘤不行，留一点就会长。

　　手术切除颅咽管瘤，不只是把主体瘤体拿出来就结束了。真正的考验在瘤体取出之后，术野的每一个角落都要仔细探查，每一个可能附着囊壁的缝隙都要用生理盐水冲洗、用吸引器反复清扫。这个步骤在手术记录里可能只有一句话，“术野冲洗干净，创面严密止血”，但它直接决定了会不会复发。就像战后打扫战场，大股敌人投降了，散落在壕沟里的残兵如果不清完，过几天又聚起来。

　　家属常问，为什么上次手术没做干净。这个问题不能一概而论。鞍区那个位置，肿瘤经常包绕着视神经和动眼神经，囊壁和神经鞘膜贴在一起，分离的时候如果用力稍大，神经就断了，患者术后眼睛就睁不开或者看不见了。医生在保功能和清肿瘤之间要做取舍，这个取舍是具体的、个体的，不是教科书上能写清楚的。有些死角，不是不想清，是当时判断清的代价比复发的代价大，就先留着，等以后有问题再处理。

　　还有一个容易被忽略的点，颅咽管瘤的复发不一定在原位。囊壁碎屑可以随着脑脊液流动到脑室系统的其他位置，在第三脑室顶部、导水管附近重新种植。这种种植性复发，和原发瘤体的残留性质一样，都是鳞状上皮残留导致的，但位置不同，再次手术的难度更大。这也是为什么有些患者第二次手术不在原来的术区，而在脑室的其他位置发现新的病灶。

　　说这些不是要为复发的病例找借口，是要提醒大家，颅咽管瘤的手术目标不能只是“把瘤子取出来”，必须是“把瘤子取出来并且把所有能清的囊壁都清干净”。这两个目标之间有时有冲突，需要术前充分评估肿瘤和周围结构的关系，需要术中用好神经导航、术中核磁这些辅助手段，也需要在保功能和清肿瘤之间做一个个体化的权衡。

　　复查的重要性就在这里。全切之后的前两年，建议每三到六个月查一次头颅核磁，以后可以逐渐拉长间隔。发现的复发如果是早期、体积很小，再次手术的效果远比等它长成大瘤子好。很多家长觉得全切了就万事大吉，复查拖到一年甚至两年才做，等到症状出现了再查，瘤子已经不小了。

　　“那有没有办法让它能不复发。”这是每个家属都会问的一句话。办法就是第一次手术尽可能清干净，然后用规范的复查去抓那些可能漏掉的微小复发。颅咽管瘤不是注定要复发的病，它复不复发，很大程度取决于第一次手术做得有多彻底。