垂体瘤可以内镜手术吗？术中磁共振（iMRI）在复发性垂体瘤神经内镜手术中的作用

        垂体瘤作为颅内最常见的肿瘤之一，其发生率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的8%-15%。尽管垂体瘤大多数为良性肿瘤，但部分患者术后已消失的临床症状再次出现，行MRI或CT复查发现肿瘤再生或残留的肿瘤增大，或行内分泌检测发现术后已降低的激素水平再次升高，临床上称之为垂体瘤复发。术后复发是长期困扰神经外科的一个棘手问题，复发以后再次手术的难度往往较第一次手术更大，单纯应用常规设备辅助切除的效果。

　　当前垂体瘤手术多选用神经内镜经鼻蝶手术，其告别了传统显微镜下经鼻手术容易造成的创伤大、鼻中隔穿孔、鼻腔感染和粘膜萎缩等并发症，具有创伤更小，视野更清晰，显露范围更广泛，能够近距离观察病变，手术操作精确、细致，大大减轻了手术损伤，减少了并发症，提高了手术疗效，且术后痛苦小，恢复快，住院时间短，费用低等优点。高清神经内镜辅助下经鼻蝶切除垂体瘤及颅内其他肿瘤成为这一大趋势下的非常前沿有效的典型术式。

　　术中磁共振成像(intraoperative MRI，iMRI)自1996年哈佛大学Black课题组首次报道其临床应用以来，基于其术中实时成像、及时纠正术中脑移位误差、精确引导手术及穿刺操作过程等优势，目前已被广泛用于颅内占位性病变的切除、功能神经外科、脑内定向穿刺活检等领域。术中磁共振成像在神经外科手术中，尤其是在脑功能区胶质瘤的切除、侵袭性垂体瘤切除、实时引导及精确定位穿刺活检等方面具有常规影像引导无法比拟的优势：不但能最大限度地减少术后肿瘤的残留；最大程度保护患者语言、运动等重要脑功能区；最小创伤切除垂体瘤、胶质瘤；而且可显著降低高级别胶质瘤的复发率；有效减少肿瘤毗邻的功能神经损伤，从而降低患者近期及远期致残率；并且使穿刺及手术操作靶点可视化进而提高操作的精确性。

　　当代微侵袭神经外科的理念是最大限度地切除病变，而将对神经功能的损伤降至最低。神经内镜的“鱼眼视野”克服了显微镜下经鼻蝶切除垂体瘤存在盲区的缺点，相比于显微手术，前者增加了手术的安全性及全切除肿瘤的可能性，然而，神经内镜技术的学习曲线陡硝，必须经过严格训练才能在术中熟练使用内镜，而通过规范化学习神经内镜技术，术者可提高垂体瘤的全切除率。

　　利用神经导航系统可在术中准确地跟踪、寻找病灶，使手术在导航指引下进行。由于技术经验的差异及肿瘤侵袭海绵窦等问题，经鼻碟手术后的肿瘤残留较常见。通过术中结合神经导航，可根据肿瘤的位置打开鞍底并确定手术范围，使术中定位更精确，可安全、准确地切除肿瘤组织。然而，神经导航有一定的局限性。首先，术中可能出现严重漂移，从而导致根据原有数据导航出现严重偏移，无法判断相关结构甚至发生误导。其次，很多因素可降低导航系统的精准度，如术中患者的头部与手术床的位置不能保持绝对固定而发生多次或大变化，有时会产生明显误差。术中X线、肿瘤超声、CT也曾用于经鼻蝶垂体瘤手术，但由于分辨率差、成像不清以及辐射损伤等原因示能推广使用。