巨大垂体瘤是否必须开颅？患者出现记忆力下降与体重增加90斤，历经两次手术

何谓巨大垂体瘤？

　　早在20世纪40年代，Jefferson首次对垂体瘤这一复杂肿瘤进行了系统性描述，并报道了一组向鞍上显著扩展的病例，其术后死亡率高达35%。

　　目前，巨大垂体腺瘤通常被定义为：在任一维度上最大直径超过4厘米，或肿瘤体积估计达到或超过10cm³的病变。

　　大多数垂体瘤可通过经鼻内镜手术成功切除（点击阅读："你可以去打球了！"中年遭遇巨大垂体瘤，在天坛医院不开颅成功"挖"瘤），但对于部分巨大垂体瘤，情况往往更为复杂。

巨大垂体瘤是否必须开颅？请看以下案例：

　　该患者为57岁女性，术前两个月开始出现认知障碍和进行性记忆力下降，伴有头痛、短期内体重增加100磅（约45公斤）及全身无力等症状，此前曾因相关症状至急诊就诊。

术前影像显示肿瘤体积巨大

　　因肿瘤体积巨大，手术策略采用分次联合手术入路。

　　治疗第一部分：该患者属于明确非功能性垂体腺瘤，首先采取经蝶窦切除术。

术后影像显示肿瘤体积显著缩小

　　治疗第二部分：行右额开颅术，经皮质入路处理颅内残余肿瘤。

术后影像

　　本案例来源于INC教授William T. Couldwell在2019世界神经外科顾问团年度峰会上所作的题为“巨大垂体瘤手术的细微差别”的学术演讲。其内容涵盖巨大垂体瘤的技术探讨与临床经验交流，包括多个具有启发意义的罕见病例。

　　Couldwell教授指出：当前巨大垂体瘤的主要治疗方式为手术，目的在于最大程度切除肿瘤、改善神经功能障碍以及保留正常垂体功能。术前根据影像学表现及临床症状个体化选择合适的手术入路，是成功切除肿瘤的关键。经蝶入路、经颅入路和联合入路均为可行的肿瘤切除方法。

　　众所周知，经鼻手术具有操作相对简便、微创及风险较低等显著优点。然而，该术式也存在明显局限性，尤其对于体积异常巨大、向鞍上扩展呈“哑铃形”或有不规则延伸的肿瘤，通常难以实现完全切除。

　　针对此类复杂病变，可采用经蝶窦与经颅手术相结合的“上下联合入路”。目前，联合入路切除垂体瘤主要有两种方式：一是在同一次手术中同步进行两种入路，力争全切肿瘤；二是分两次手术，分阶段完成肿瘤切除。这两种策略各有优缺点，需根据患者具体情况进行个体化选择。

　　关于巨大垂体神经内分泌肿瘤的外科治疗：代表EANS颅底部门的荟萃分析与共识声明———图A：在1229例患者中，495例（40.3%）采用内镜经鼻入路（EEA），418例采用显微镜下经鼻蝶入路（34%），230例采用经颅入路（18.7%），86例采用联合入路（鼻内与经颅联合入路，7%）。图B总结了不同时期各种技术应用的时间演变。

为何巨大垂体瘤如此复杂？仅因体积大吗？

　　巨大垂体瘤由于体积庞大，常压迫或侵犯视神经、视交叉乃至脑干等重要结构，手术分离过程中极易损伤周围神经，导致视力障碍等严重后果。同时，肿瘤常紧密包绕或侵袭颈内动脉等大血管，术中一旦损伤血管可能引发大出血，显著增加手术风险与复杂性。

参考资料：Surgical management of giant pituitary neuroendocrine tumors: Meta-analysis and consensus statement on behalf of the EANS skull base section. Brain Spine. 2022 Mar 28:2:100878. DOI:10.1016/j.bas.2022.100878. eCollection 2022.