垂体瘤（垂体神经内分泌肿瘤）诊疗：从基础分型到临床管理进阶

　　垂体瘤作为鞍区最常见肿瘤，其诊疗体系融合了病理学革新、影像技术进步和多学科协作理念。本文基于2022年WHO新分类、国际指南与国内共识，系统解析其病理机制、临床表现、分型诊断及个体化治疗策略。

一、垂体瘤本质与分类演进

​1. 术语革新与病理基础​

　　2022年WHO将"垂体腺瘤"更名为"垂体神经内分泌肿瘤"，强调其神经内分泌起源。新分类基于转录因子表达分为三大谱系：

​　　PIT1谱系肿瘤​：包括致密颗粒型/稀疏颗粒型GH瘤、PRL瘤、TSH瘤，其中稀疏颗粒型更具侵袭性；

​　　TPIT谱系肿瘤​：以ACTH瘤为主，Crooke细胞瘤易复发转移；

​　　SF1谱系肿瘤​：多为临床静默的促性腺激素瘤。

​2. 流行病学特征​

　　尸检发现率约10%，其中97%为微腺瘤。临床就诊患者中，无功能性垂体瘤占30%，功能性肿瘤以泌乳素瘤（53%）、生长激素瘤（12%）、ACTH瘤（4%）为主。

二、垂体瘤临床表现

​1. 激素异常综合征​

​　　泌乳素瘤​：女性表现为闭经-溢乳（93%），男性以性功能减退为主（78%），长期可致骨质疏松；

​　　生长激素瘤​：肢端肥大症患者合并糖尿病（50%）、高血压（35%）、睡眠呼吸暂停（65%）；

​　　ACTH瘤​：库欣病患者出现中心性肥胖（90%）、高血压（60%）、精神症状（50%）；

​　　TSH瘤​：甲状腺功能亢进伴心动过速、甲状腺肿，易误诊为原发性甲亢。

​2. 占位效应与急症表现​

　　肿瘤压迫视交叉致视野缺损（18%-78%），侵犯海绵窦引起眼肌麻痹（50%）。垂体卒中表现为突发头痛、视力骤降，需紧急手术减压。

三、垂体瘤诊断体系

​1. 影像学精准定位​

　　鞍区MRI动态增强是金标准，微腺瘤需1mm薄层扫描。CT用于评估鞍底骨质破坏，PET/MRI可鉴别术后瘢痕与肿瘤残留。

​2. 内分泌分层诊断​

​　　PRL瘤​：血清PRL＞250μg/L具诊断价值，需排除药物性高PRL血症；

​　　GH瘤​：IGF-1升高+OGTT试验GH谷值＞1μg/L；

​　　ACTH瘤​：深夜唾液皮质醇（敏感性95.8%）联合地塞米松抑制试验；

​　　TSH瘤​：FT4升高伴TSH正常或升高，需与甲状腺激素抵抗综合征鉴别。

​3. 病理分型与预后判断​

　　免疫组化检测PIT1/TPIT/SF1转录因子，Ki-67＞3%提示增殖活跃。稀疏颗粒型GH瘤、Crooke细胞瘤属高侵袭亚型。

四、垂体瘤治疗策略

​1. 手术治疗的精准化​

​　　经蝶窦手术​：内镜技术使大腺瘤全切率达52%-77%，术中导航可降低颈内动脉损伤风险；

​　　开颅手术​：适用于巨大型鞍上肿瘤，需保护下丘脑功能。

​2. 药物治疗的个体化​

​　　泌乳素瘤​：卡麦角林（0.5-2.0mg/周）有效率＞80%，妊娠期需监测肿瘤生长；

​　　肢端肥大症​：术前奥曲肽治疗可提高手术缓解率，培维索孟用于耐药患者；

​　　库欣病​：帕瑞肽控制皮质醇达标率40%，米非司酮改善糖代谢异常。

​3. 放疗的定位与进展​

　　伽玛刀（边缘剂量12-25Gy）对残留肿瘤控制率达90%，但5年内垂体功能减退发生率约50%。质子放疗可精准保护视通路。

五、垂体瘤临床管理

​1. 垂体瘤卒中的急症处理​

　　根据PAS评分（≥4分）决定手术时机，急诊减压术可使74%患者视力改善，术中需保护残留垂体组织。

​2. 复发肿瘤的综合应对​

　　复发率5%-15%，二次手术前需评估海绵窦侵犯程度。替莫唑胺用于Ki-67＞10%的难治性肿瘤。

​3. 妊娠期管理策略​

　　泌乳素大腺瘤孕前应缩小肿瘤至安全边界，妊娠期每3个月行视野检查，肿瘤进展时恢复多巴胺激动剂治疗。

六、垂体瘤诊疗展望与挑战

　　分子分型正推动靶向治疗发展（如ESR1拮抗剂用于PRL瘤），液体活检技术有望实现疗效监测。多学科协作（MDT）模式成为标准诊疗路径，需建立终身随访体系。