脑肿瘤患者做核磁为什么一定要做增强？

　　上个星期一个术后复查的患者，图省事在下面医院做了平扫。片子传过来，术腔看着还行。我说你回来补一个增强，她嫌麻烦，拖了两个月才来做。增强一扫，术腔边缘冒了一圈线样的强化。

　　她自己也后怕。说平扫上什么都没看见。

　　平扫和增强之间的差别，在普通人眼里可能就是多打一针药的事。但在片子上，有些肿瘤不打药，它就是隐形。

　　拿胶质瘤说。低级别胶质瘤在平扫上经常就是一片T2 FLAIR高信号，边界模糊，跟脑水肿长一个样。没打药之前，你分不清这片信号到底是肿瘤、是水肿、还是术后改变。造影剂打进去，肿瘤区域血脑屏障破了，钆剂漏出来，T1上亮了。亮的范围、亮的形态、亮得均不均匀，这些都是诊断信息。不亮的那片，大概率就是纯水肿。

　　淋巴瘤更典型。平扫上等信号或者稍高信号，混在脑实质里毫不起眼。增强之后一团致密均匀的强化，像一团棉花塞在那儿。不打药，漏了就是漏了。

　　还有等密度的脑膜瘤。平扫上信号跟正常脑皮层差不多，不仔细看根本注意不到那层增厚的脑膜。增强一扫，硬脑膜尾巴亮起来，诊断就有了。

　　手术定位也靠增强。术者进颅之前脑子里得有一张三维的肿瘤地图。这张地图上肿瘤的边界画在哪，功能区离它多远，哪条白质纤维束被它推开了哪条被它吃进去了，这些信息增强序列给得最清楚。平扫画不出这条边界。进了手术室再摸着找，精度差太多了。

　　术后复查更没得商量。术腔里残留的还是复发的，平扫上很难判断。术腔边缘的线样强化可能是术后肉芽组织，也可能是早期复发。增强之后看强化的厚度、形态、动态变化，才能区分。尤其是放疗后的患者，放射性坏死和肿瘤进展在平扫上几乎没有差别，增强序列加灌注加权成像才有鉴别依据。术后第一年的每次复查，增强不是可选项。

　　跟患者解释的时候我一般不打这么多术语。就说一句：不打药，片子等于只看了一半。

　　有些患者担心造影剂的副作用，尤其是钆剂沉积的问题。这个担心有道理，目前用的是线性钆剂和大环类钆剂，大环类的稳定性好很多，钆离子游离的概率极低。肾功能正常的患者常规剂量下一次增强扫描，钆剂在体内残留的量微乎其微。权衡下来，漏掉一个复发病灶的代价，比这点理论风险大太多。

　　还有一个常见的侥幸心理。术后半年一年片子一直挺干净，就觉得下次省掉增强也没事。GBM术后有大概六到八个月的复发窗口，复发早期术腔边缘那圈强化可能只有一两个毫米宽。平扫上看就是术腔形态轻微不对称，谁能看得出来。等到平扫上也能看到占位效应了，病灶已经长了不止一圈。

　　那个拖了两个月才回来做增强的患者，后来术腔边缘的强化灶做了活检。复发。好在发现的时候范围还不大，第二次手术的窗口还开着。她说以后每次复查都老老实实打药。我说也不用每次，听放射科和神外的，该打的时候一针别省。