鞍上脑膜瘤手术，开颅与经鼻内镜如何选择？一项基于10年循证数据的对比分析

　　自1929年Cushing与Eisenhardt首次提出分类系统以来，鞍上脑膜瘤约占所有颅内脑膜瘤的5%至10%。最初定义为起源于鞍结节的肿瘤，本综述所述鞍上脑膜瘤包含起源于蝶骨平台或鞍结节的病变。

　　随着肿瘤进展，可侵犯鞍旁区域，累及重要神经血管结构，包括视神经与视交叉、颈内动脉、大脑前动脉及其分支、海绵窦、垂体柄与下丘脑。由于对视交叉的压迫，此类肿瘤常表现为进行性、非对称性视力减退伴特征性视野缺损，被Cushing于1930年描述为"视交叉综合征"。

预后评估系统现状

　　多种预后评分系统被提出用于此类肿瘤分类，这些系统均包含肿瘤大小参数，并不同程度纳入视神经管侵犯、血管侵犯、脑组织侵犯、瘤周水肿、既往手术史、既往放疗史及视觉症状持续时间等指标。然而这些分类方案尚未经过外部验证，在指导手术入路选择方面存在局限。

手术技术发展历程

　　Cushing于1916年首次通过经颅入路（TCA）成功切除鞍上脑膜瘤。随后，经鼻内镜入路（EEA）被应用于此类肿瘤切除。在严格选择的病例中，EEA逐渐成为与TCA等效甚至更具优势的手术方式。

EEA与传统TCA的比较分析

相较于TCA，EEA具有以下优势：

　　直接硬膜外显露肿瘤脑膜起源与骨性附着点

　　早期阻断肿瘤脑膜血供

　　实现早期、硬膜外、双侧广泛视神经减压

　　直接辨识并处理床突旁颈内动脉、视神经管内侧面、鞍膈及垂体柄

　　最大程度减少对脑组织与视神经的牵拉

　　可在接近视路前先行肿瘤减容

　　可能获得更佳美容效果

　　EEA的潜在局限包括：难以切除超出鼻内通道范围的细微脑膜尾征，以及较高的脑脊液漏、嗅觉丧失和鼻窦炎发生率。

不同亚型的临床特点

　　蝶骨平台脑膜瘤与鞍结节脑膜瘤在临床表现及手术范围（特别是涉及视神经时）存在重要差异。蝶骨平台脑膜瘤可在产生症状前生长至较大体积，常在肿瘤推移额叶和引起脑水肿时出现症状；而鞍结节脑膜瘤与鞍膈脑膜瘤因易侵犯视神经管，常在体积较小时即出现症状。手术治疗常需包括视神经减压，但现有文献证据有限。本节将此两类鞍上脑膜瘤合并进行系统性综述。

研究方法与数据来源

　　经数据库检索获得3540篇文献，应用排除标准后，最终纳入2007年至2017年间发表的16篇文献，构成本循证综述的基础。内容来源于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员，包括Sebastien Froelich教授在内的多名国际颅底外科专家共同制定的关于内镜颅底手术的国际共识声明（ICAR:ESBS）。

手术效果数据分析

　　在总计212例患者的11项非重叠回顾性单中心研究中，EEA治疗鞍上脑膜瘤的大体全切（GTR）率为53.8%至83.3%，加权平均GTR率为75.9%。分析显示与更高切除率相关的因素包括：肿瘤直径<2.3厘米、术者经验丰富、肿瘤无血管包绕。两项对比研究显示EEA与TCA组GTR率无统计学差异。

　　纳入11项非重叠回顾性研究共170例患者的数据表明，EEA切除鞍上脑膜瘤后视力改善率为33.3%至91.7%，加权平均改善率为77.6%。最大规模EEA专项研究的平均视力改善率为85.7%。多变量分析显示，年龄<55岁及采用EEA与视力改善显著相关。

并发症发生率

　　在6项单中心研究（153例）中，所有患者均采用带血管蒂鼻中隔瓣（NSF）修复，术后脑脊液漏发生率为0.0%至20.0%，总体平均漏率为9.8%。随着带血管瓣膜使用经验的积累，脑脊液漏率呈下降趋势。EEA组脑脊液漏发生率（19%-24.8%）显著高于TCA组（4.3%-5%）。

临床证据总结

　　2007-2017年回顾性研究表明，EEA切除鞍上脑膜瘤是安全有效的治疗选择。与特定TCA相比，EEA患者肿瘤切除率及垂体后叶功能障碍发生率相似，但术后视力改善率更高。采用带血管蒂鼻中隔瓣（NSF）后，脑脊液漏发生率从平均22.2%显著降至9.8%。血管损伤在TCA与EEA中均属少见但需警惕的并发症。

证据等级与临床建议

　　证据等级汇总：C级（3b级证据：5项研究；4级证据：11项研究）

　　获益分析：EEA治疗鞍结节脑膜瘤的肿瘤广泛切除率与TCA相当，术后视力改善率更优。

　　风险评估：EEA治疗鞍上脑膜瘤的潜在风险包括垂体功能障碍、血管损伤及脑脊液漏。

　　成本效益：尚无研究明确EEA治疗成本。一项对比研究提示TCA组手术时间更长，但未证实其导致显著增高的围术期成本。

　　获益-风险评估显示：EEA手术经验增加与并发症减少及广泛切除率提高相关；带血管NSF可降低脑脊液漏发生率。对于中小型伴视神经管内下侧侵犯的鞍结节脑膜瘤，EEA可能是更优选的手术入路。