癫痫的病因有哪些？大部分成年人癫痫的起因都藏在脑子里

　　一个四十出头的男人坐在诊室里，把厚厚一叠急诊检查单摊在桌上。两周前在办公室突然倒地抽搐，同事打了120，急诊做了头颅CT和MRI，血也抽了一圈。他指着MRI报告上一小块白色的区域问我，这是什么东西，跟我这次发作有关系吗。

　　有关系。片子上右侧颞叶有一小块脑软化灶，旁边是陈旧期的含铁血黄素沉积，在SWI序列上看得更清楚。我问他年轻时候受过比较重的头外伤没有，车祸、摔过、被打过。他想了很久，说大学时候骑自行车从坡上栽下去，头磕在路沿石上，晕了一小会儿，同学扶回宿舍躺了两天好了，没去医院，也没跟家里说。那块MRI上的软化灶，大概率就是那一次留下来的。当时颅内出了点血，身体自己吸收了，在脑组织里留了一个瘢痕。这个瘢痕在二十多年里一直静悄悄的，直到最近，它成了癫痫发作的起搏点。

　　成年人第一次癫痫发作，找病因的路径跟小孩不一样。小孩更多是遗传相关或者脑发育异常，成年人首先要排除的是脑子里有没有一个结构性的病灶。旧的外伤、陈旧的出血或脑梗死后软化灶、脑肿瘤、脑炎脑膜炎愈合后的瘢痕、先天性的血管畸形或者皮层发育异常，这些的共同点是都在脑组织里留下了一块异常的皮层，异常皮层就是异常放电的土壤。片子一出来，如果看到了这类结构，病因方向基本就定了。癫痫是这个病灶引起的症状，继发性这个词指的就是有一个明确的可定位病灶。

　　片子上找到了东西，算是有答案。但不是每个人的MRI都能看到病灶。有些病人第一次发作以后排查了一圈，MRI增强、长程视频脑电图、腰椎穿刺，全正常。病人问那我到底为什么会抽，说实话，有时候就是回答不了。这种情况医学上叫隐源性癫痫，意思就是现有检查手段找不到责任病灶，但临床发作的表现符合癫痫诊断。现有技术确实有分辨率的天花板。有些发作起始的区域太小，或者病灶在影像上还不够明显，目前的设备抓不到。随着MRI场强提高和脑电图采样率提升，一部分隐源性癫痫后来会被重新归类，在更高分辨率的检查下找到当初漏掉的微小病灶。

　　再往下走一层，有些病人的大脑在结构上完全正常。片子是干净的，脑电图发作间期也可能是正常的，但调控神经元兴奋性的离子通道基因出了突变，神经元天生就容易过量放电。这一类多从儿童青少年时期起病，偶尔也有成年后才表现出来的。病人往往会说家里好像没其他人有癫痫，但有些基因变异是新生的，父母没携带，孩子自己发生了。这类叫特发性癫痫，病因在分子层面，不在片子上，常规影像查不到任何脑结构异常，诊断靠的是临床发作特征加上基因检测。

　　对于诊室里这个病人，找到病因以后第一条路就是药物治疗，同时去约一次长程脑电图，看看发作间期的放电情况。他的病灶在右侧颞叶，如果将来药物控制不好，这个位置手术可及，后续可以做术前评估。同样的抽搐，如果今天所有的检查全是阴性，处理思路会完全不一样，可能连药都不急着上，先跟踪观察。如果是基因相关的全身性癫痫，选药的种类和预后判断又是另一套逻辑。他听明白了，说回去先把长程脑电图约了，药按时吃。

　　他走之前回头问了一句，小孩高烧抽过筋算不算癫痫。我说不算，高烧抽搐、严重的低血糖、电解质紊乱、酒精戒断，这些是一过性诱因，诱因解除以后大脑不会像有癫痫病灶的人那样持续产生发作风险。跟结构性、基因性、隐源性这三条路是两回事。