癫痫的激光间质热疗技术（LITT）研究报告

　　活动性癫痫被定义为在过去一年中被医生诊断并有一次或多次癫痫发作或服用药物控制癫痫发作，或两者兼有。颞叶内侧癫痫是一种常见的癫痫类型，约占所有病例的四分之一；这些人中有三分之一被认为是药物难治性的。其他类型的癫痫药物治疗有不同程度的成功。两种抗癫痫药物的失败在确定耐药性方面的可信度约为97%。国际抗癫痫联盟将耐药性癫痫定义为:

　　对两种耐受且选择恰当的抗癫痫药物方案(无论是单一疗法还是联合疗法)进行的充分试验未能实现持续的无癫痫发作。

　　虽然药物治疗是控制癫痫发作的第一线治疗，但仍有三分之一的患者不能完全控制癫痫发作。对于这些人来说，外科手术是实现持久控制癫痫发作的黄金标准。这些手术，如前颞叶切除术(ATL)或选择性杏仁核毁损术(SAH)，包括定位和切除致痫区。这些开颅手术通常报告60-80%的长期无癫痫发作率，95%的个体报告有所改善。然而，由于担心手术的侵入性和对神经心理功能的影响，一些癫痫患者不愿意进行开颅手术。难治性癫痫患者中，每年约有2%接受外科手术。神经调控也被用作减少癫痫发作频率的手段，在接受持续刺激的患者中，成功率约为68-76%。较近，微创疗法已经被探索作为开放手术的替代方法。这些疗法被认为是位于深部、功能区的脑结构附近的致痫灶、多种共病或不适合手术的患者的可行选择。

　　激光间质热疗LITT，通常由磁共振成像引导，使用通过光纤穿过钻孔传输的低压激光能量来破坏目标组织，同时将对周围组织的损伤降至极低。激光能量转化为热能，当应用于组织时会导致凝固性坏死。与磁共振成像指导一起使用允许实时监控设备先进和热损伤。然而，LITT也不是没有缺点。消融治疗不允许获得用于病理学的组织，研究人员指出了一个技术限制，“海马体的弯曲和潜在热沉(即血液和脑脊液)的存在可能会妨碍某些个体癫痫患者进行激光的充分消融。

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　　激光间质热疗临床适应症：

　　考虑使用立体定向激光技术(磁共振成像引导的激光间质热疗治疗医学难治性癫痫，包括立体定向激光杏仁核毁损术(SLAH)医学上必要的当满足以下标准时:

　　·尽管使用了两种或更多种耐受的抗癫痫药物方案，但记录的致残性癫痫发作；和

　　有文件证明存在两个或两个以下清晰描绘的可被激光触及的致痫灶。

　　·立体定向射频热凝术在下丘脑错构瘤治疗中的应用被考虑医学上必要的。

　　癫痫的激光间质热疗技术（LITT）DUOXIANG研究

　　2018年，xue和他的同事对MRgLITT进行了荟萃分析，以评估其对难治性癫痫的疗效。总共确定了16项研究，其中包括269名具有局灶性癫痫发作的耐药性癫痫患者。在短期内，61%的个体在LITT后无癫痫发作或无致残性癫痫发作(Engel I类)。虽然约24%的患者报告了术后并发症，但作者指出，有些并发症在6个月内就会消失。作者指出，尽管LITT可以获得良好的结果，但有几个因素会影响临床设置的有效性。良好的临床结果取决于癫痫发生区的精确定位。致痫灶切除不充分、致痫灶较宽和训练不足可能导致不理想的结果。

　　注：为了对癫痫手术的术后结果进行分类，Jerome Engel提出了恩格尔癫痫外科手术结果量表，广泛运用于医学文献报道。其中：Engel I类——术后无癫痫发作（无大发作；Engel II类——罕见的致残性癫痫发作（几乎没有癫痫发作）；Engel III类——有效改善；Engel IV类——没有明显改善。

　　Gross和他的同事(2018年)评估了58名接受立体定向激光杏仁核毁损术(SLAH)的颞叶内侧癫痫患者(MTLE)的预后，这些患者有无颞叶内侧硬化。分析仅限于记录结果为1年或更长时间的患者。对于那些初始SLAH程序无效的患者，当术后核磁共振扫描显示残留区域被认为是正在进行的程序的原因时，提供重复的SLAH程序。继SLAH之后，53.4%(31/58)的患者被认为没有致残性癫痫发作，其中22名患者在12个月或更长时间内获得了恩格尔1A反应，包括3名曾经历过重复SLAH的患者。另外9个人获得了Engel I类结果。在同一时期，22名患者接受了开放性颞叶切除术，其中50%(11/22)的患者被认为在一年内无癫痫发作。SLAH综合症的并发症包括五名患者的视野缺损，其中一名患者持续存在症状。其他并发症是短暂的，症状得到缓解。作者报告说，8.2%的个体经历了语言记忆的下降，相比之下，开放切除的下降率为30-60%。作者指出:

　　因此，总的来说，尽管与外科切除相比，SLAH可能会在免于致残性癫痫发作的机会上，以及可能在完全免于癫痫发作的比率上产生微小的下降，但SLAH的认知益处和安全性特征使其成为一个有吸引力的替代方案，尤其是当考虑在优势半球进行手术时。

　　Donos和他的同事报道了LITT治疗连续43名接受单侧治疗的MTLE患者的结果。除了无癫痫发作率之外，在手术前后评估了认知功能，尽管有8名患者没有返回进行随访测试。在手术后6个月，79.5%的患者达到了Engel I类结果。另外5.1%达到Engel II类，15.4%被归类为Engel III类。在随后的随访中(平均间隔20.3个月)，67.4%的个体达到了恩格尔第一类结果，另外16.3%的个体分别达到了恩格尔第二类和第三类结果。手术后记忆的某些方面有所下降，但在组水平观察到的变化并不小，也没有达到显著水平。作者指出，随访测试在6个月时进行，随着功能恢复的继续，认知能力有可能进一步提高。该研究的结果与以前的研究相似，作者报告恩格尔系数稍高。

　　另外一则研究描述了20名在2011年至2014年间接受LITT治疗的难治性患者的结果。评估的结果包括内侧颞叶消融体积、语言记忆和6个月、1年、2年和较近一次就诊时的手术结果。6个月时，8/15个体(53%，95%可信区间30.1-75.2%)没有意识损害性癫痫发作。在1岁和2岁时，4/11个体(36.4%，95%可信区间14.9-64.8%)和3/5个体(60%，95%可信区间22.9-88.4%)分别没有意识损害性癫痫发作。没有一个参与者报告了逻辑记忆性能在统计上可靠的下降。报道的有效率略低于前颞叶切除术后报道的有效率。然而，与颞前叶内侧切除术（ATL）组相比，LITT组的语言学习和记忆表现更好。此外，住院术后疼痛和恢复期较小，个人能够立即恢复工作。作者指出，这一发现对于那些具有优势颞中病灶的人来说可能是有意义的，因为在优势半球接受ATL治疗的人语言功能和语言记忆下降的风险更高。

　　2015年，Waseem和他的同事报道了7名50岁以上因医学难治性MTLE接受LITT治疗的患者的结果。将这些结果与7名接受选择性前颞叶内侧(AMTL)切除术的患者进行比较。AMTL组的所有7名患者在12个月时均无癫痫发作。在MRgLITT组中，4名个体被归类为无癫痫发作，2名个体报告了罕见癫痫发作(几乎无癫痫发作)，2名个体未达到12个月的随访。第30天的并发症包括1例经治疗后痊愈的无菌性脑膜炎(ATML)，2例术后部分视野缺损(MRgLITT)，1例术后癫痫发作需要再次入院(MRgLITT)。两组之间的神经心理学结果没有显著差异。作者指出，对于那些不能或不愿意接受开放手术的个体，LITT可能是一种可接受的替代方案。

　　总结：目前的证据仅限于病例回顾和系列研究，以及前瞻性和回顾性研究。尽管随机对照研究将微创手术与ATL金标准进行了比较，提供了高水平的证据，但这种类型的研究在当前环境下对LITT不可行。大量证据表明，LITT的疗效与开放手术相当，并改善了安全性和耐受性结果。