复发难治性脊索瘤5年4次手术，世界大咖经鼻内镜+开颅手术近全切无复发

　　37岁的Carol生活幸福、事业稳定。本以为能够陪伴孩子一起成长下去的她，居然被脑瘤这一恶魔缠住了。5年前，在一次体检时不幸被确诊为颅颈交界区脊索瘤，期间Carol经历了4次手术及多次化疗，然而不幸的是，还是没有根除脊索瘤，肿瘤凶猛地蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等复杂又关键的区域。

　　这一次医生告诉她，如果不做手术，所剩时日无多，但做手术却早已丧失最佳时机。难度大、风险高、治愈率低，先前手术的医院已不愿再次为Carol手术。难道真的就没有办法，只能看着反复复发的肿瘤吞噬自己的生命吗？

　　脊索瘤五年内四次手术不断复发，治疗之路何去何从？

　　颅颈交界区脊索瘤发病率只有百万分之一，非常罕见，它起源于脊索的残余，在脊柱轴的两个区域有较高的表达倾向：骶尾部连接部和颅颈交界处脊索瘤。颅颈交界区的病变通常延伸到斜坡、岩骨、枕髁和上颈椎（C1-C3），伴有骨结构破坏。对于位于中线的颅颈交界区肿瘤，经鼻内镜手术（EEA）的进展极大地提高了这个深部位置的切除率。然而，脊索瘤通常向外侧浸润，累及神经血管结构，这可能导致单纯中线入路不能完全切除。此外，即使在“根治性”切除后，该区域肿瘤复发的风险也很高。在复发病例中，先前使用的手术入路造成了组织结构的破坏改变，形成疤痕结缔组织，不易于手术手术，对后续的挽救性治疗策略有重大影响，因此第一次手术至关重要。

　　Carol五年内经历了四次手术，不仅造成了很大的经济及家庭负担，此次再发，加重的颈部疼痛和下颅神经功能障碍(声音嘶哑、吞咽困难)已经让她无法正常生活。下一步怎么办？先前治疗的医生均表示手术难度太大，然而X女士并没有被吓住，她仍然勇敢地选择了手术。Carol查找、阅读了大量资料，发现世界神经外科颅底主席Sebastien Froelich教授，在颅颈交界区的手术治疗上有着大量成功的手术案例，于是联系了他的会诊，幸运的是，这一次她得到了Froelich教授的回复。Froelich教授表示：“经评估，手术虽然风险大，但还是可以尽力一搏，而且以我的经验来说手术成功率很高。”于是她满怀希望来到Froelich教授所在医院法国Lariboisiere大学医院寻求手术。

　　Lariboisiere大学医院的核磁共振成像（MRI）检查显示，肿瘤位于下斜坡，并向周边广泛延伸，右侧C1和C2、岩尖水平均见有肿瘤，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压迫（▼图1）。CT扫描也显示骨质广泛的肿瘤浸润。

　　图1：内镜下鼻内镜入路前的术前影像。(A-D)MRI T2 WI显示一个巨大脊索瘤延伸至椎前间隙和齿状突周围。肿瘤横向延伸至舌下管和颈静脉孔，并向内侧延伸至硬膜内间隙。肿瘤从斜坡中部延伸至枢椎齿状突周围。

　　经鼻内镜+开颅显微镜分阶段手术，Froelich教授及时调整策略

　　面对患者如此凶险的脑部肿瘤，如此中线肿瘤向侧方广泛侵犯的肿瘤，单一的手术入路已经无法满足手术目的，Froelich教授及时调整治疗策略，采用分阶段治疗策略，对中线为主的肿瘤使用经鼻内镜手术，然后在内镜辅助（EA）下进行远侧开颅处理延伸至侧方的肿瘤。经鼻内镜手术和传统开颅术的创造性结合可以提供更广泛和更安全的切除，尤其在这样疑难的抢救性手术中。

　　Froelich教授的治疗策略是在第一阶段通过经鼻内镜手术切除肿瘤旁正中线区域的肿瘤。有人担心，即使使用可控角度的内镜，肿瘤的底部也难以触及，尤其是在齿状突旁区域（▼图2）。根据MRI，还怀疑脊索瘤浸润软脑膜平面和后循环血管。另外，这个病人有乙状窦后入路手术切除的病史，预计硬脑膜内有广泛组织粘连。此外，右侧枕髁完全被肿瘤侵犯（▲图1），肿瘤切除后，颅颈交界区需要行手术融合稳定。综上所述，分两阶段手术，第一阶段经鼻内镜切除中线为主的肿瘤，在第二个远外侧入路开颅切除侧方肿瘤，达到最大程度的安全切除肿瘤（▼图2）。

　　图2：颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析，肿瘤的旁正中部分可以通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤（A和D处红色圆圈）、侵犯硬膜内部分的肿瘤与后循环接触（B和E处蓝色圆圈）和先前乙状窦后入路手术的粘连（C和F处黄色圆圈），这些部位的肿瘤更适合第二期远外侧开颅手术。

　　第一阶段：经鼻内镜入路

　　考虑到病人以前接受过经鼻内镜入路手术，且在颅底重建中使用了鼻中隔皮瓣，因此很难在硬膜内和硬膜外间隙之间以及通过粘连性瘢痕获得清晰的解剖剥离平面。因此，在手术开始时取对侧鼻中隔皮瓣，以确保充分闭合（▼图3）。术中，正如预期，硬脑膜高度纤维化。肿瘤浸润硬脑膜平面，沿硬脑膜骨膜层切除。术中观察到轻微的脑脊液漏，用脂肪移植和切取的鼻中隔皮瓣进行多层缝合防治脑脊液漏（▼图3）。

　　图3：术中30度内镜下的术中照片。（A和B）左中鼻甲切除术后取鼻中隔皮瓣，皮瓣保存在左上颌窦内。（C）牺牲右翼管神经，转位蝶腭神经节，扩大手术通道。（D）切开鼻咽后壁，以暴露枢椎齿状突。（E）在斜坡钻孔后，将位于硬膜外的肿瘤切除。（F）显露颈内动脉前、中侧面后，使用带角度器械切除位于颈内动脉后部和斜坡之间的肿瘤。（G）为避免脑脊液漏及纤维面硬脑膜内剥离，仅切除硬脑膜外的肿瘤。在既往的内镜经鼻内入路中使用的阔筋膜保护完好。（H）移植腹部脂肪和使用胶原蛋白海绵水密缝合硬膜，关闭硬膜。（I）使用鼻中隔皮瓣重建鼻中隔，并用硅胶片固定。

　　该阶段手术后Carol没有出现新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏，正如预期的那样(▼图4)。

　　图4，鼻内镜下肿瘤切除术后影像学检查（第一阶段术后）。显示脑干充分减压，正中中线部分肿瘤切除，其他在枢椎齿状突、C1侧方和硬膜内残留肿瘤等待第二阶段开颅手术切除（A-D）（绿色箭头）。

　　第二阶段：经颅远外侧入路后路固定

　　第二个开颅手术阶段安排在第一次经鼻内镜手术后1个月。这两个手术阶段之间相对较长的间隔意味着脂肪移植的炎症愈合和鼻中隔皮瓣的修复。以避免在接下来的开颅手术中会有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破坏的风险，并导致意外的脑脊液漏。定期的内镜复查证实，3周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。因此，在第一次干预治疗后1个月，采用远外侧入路治疗侧方参与肿瘤（▼图5）。

　　图5：内镜辅助下远外侧入路术中照片。（A和B）右侧乙状窦后开颅术，暴露C1和C2椎板。小心把右侧椎动脉从肿瘤中分离处理，并做适当转位避免术中被误伤。（C）在磨除枕髁和C1后，采用内镜辅助扩大手术入路。（D）内镜观察视野。（E）通过舌下神经和椎动脉之间的通道（星号）插入内镜，可以观察到枢椎齿状突周边的肿瘤，并切除位于该区域的肿瘤。（F）在舌下神经管，发现了上阶段经鼻内镜路阶段放置的腹部脂肪。G-I：MRI T2 WI显示进行内镜辅助的区域。在内镜辅助下，成功地切除了枢椎齿状突、颅颈交界区和中斜坡区的肿瘤。（J–L）打开后颅窝硬脑膜后，磨除颈静脉结节以获得更大的手术通道，通过椎动脉与后组颅神经之间的通道切除颈静脉孔周围的肿瘤。

　　肿瘤切除后，进行C0-C1-C2后路固定。两个阶段的病理检查均证实先前诊断脊索瘤，Ki-67指数为10%。术后病程平稳，病情稳定。术后几个月，患者抱怨耳朵疼痛，伴随着中耳积液消退症状好转。术后MRI显示肿瘤次全切除，对侧C1椎弓根仅有少量脊索瘤残留（▼图6）。在接下来的几个月内进行辅助质子治疗（总剂量70.2gy），术后随访2年未见肿瘤进展迹象。

　　图6：第二阶段远外侧入路开颅肿瘤切除术后影像学表现。（A-D）MRI T2 WI显示整个分期手术的脊索瘤完全切除，在发现轻微的残留肿瘤（A图红色圆圈）。X女士随后接受了质子治疗。X偏（E）和CT（F）检查显示经后路手术椎体固定稳定。

　　案例总结

　　1、鼻内入路的解剖学局限性：

　　为了达到满意的颅颈交界区脊索瘤手术结果，文献中描述了几种手术入路，包括经鼻内镜入路、经口入路和经颅入路。在选择手术入路时，必须仔细考虑这种生长缓慢的肿瘤及其所有延伸部位的精确定位，以确保有效和安全的肿瘤切除术。在下斜坡的病变，经鼻入路外侧限制的解剖标志是舌下管、咽鼓管和颈内动脉。在此外，硬腭也决定了经鼻内镜手术的到达方向越下，手术空间越小，尤其是侧方病变。事实上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即使使用角度内镜，肿瘤残留也经常出现在外侧野。作为一个实用的经验法则，当考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，在术前影像学上确定肿瘤是否有舌下神经管以外的外侧是否有肿瘤侵犯是非常重要的。

　　2、远外侧入路与经鼻内镜手术视野的差异：

　　匹兹堡大学研究小组最近的一项研究报告说，通过经鼻内镜手术获得的手术视野明显大于从脑干腹内侧区经髁远外侧入路获得的视野。另一方面，他们也报告说，远外侧入路的手术通道明显大于经鼻内镜手术。显然，每一种入路都有自己的优点、局限性和可能的复杂性。远外侧入路需要保护椎动脉和更广泛的髁突骨移除，这可能导致颅颈交界区连接不稳定。在文献中，有一些关于为了保持髁突的稳定性而对髁突进行部分钻孔的报道；然而，对于这种经常侵犯周围骨的侵袭性肿瘤，根治性切除和广泛的骨切除是最好的，以减少复发的风险。经鼻内镜手术主要的风险是脑脊液漏，也有一定程度的颈内动脉损伤风险。

　　“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路

　　3、内镜辅助开颅术的优点：

　　虽然鼻中隔皮瓣有助于减少脑脊液漏的发生率，但找到解剖标志点并沿适当平面解剖要比在初次手术案例中更困难。此外，在这个病例中，硬脑膜在先前的鼻内手术中被打开，再次术后脑脊液漏和致密蛛网膜粘连的风险较高。在鼻内镜下，只有硬膜外和肿瘤的内侧部分被切除，随后通过远外侧入路，硬膜内脊索瘤植入物在显微镜下被小心翼翼地切除，没有神经系统并发症，降低了脑脊液漏的风险。内镜手术的优点是扩大了手术入路范围，并允许在显微镜盲点中显示肿瘤及组织结构，如上所示，使用内镜位于脑干前部和内侧的肿瘤被成功切除（▲图5）。

　　4、颅底的其他组合策略：

　　有好几篇文献报道了利用多个手术阶段对颅底不同区域进行联合入路。一些中心最初提倡鼻内镜和经口入路相结合。

　　这两种方法相结合所获得的更大的手术通道，实际上可以解决硬腭所界定的下限问题。然而，鼻内入路的主要优点之一是它避免了经口入路相对较高的感染发病率。事实上，经鼻内镜手术的粘膜切口比经口入路位置更高，这可能减少感染风险，促进术后康复。

　　另外，通过口鼻和经鼻入路进行机器人手术已经引起了人们的兴趣，但这些都还处于早期发展阶段阶段。而这些策略（术中定位、经口入路视野受限、陡峭的学习曲线、成本效益等）仍有待改进，可能代表了颅颈交界区和鼻咽病变外科治疗的未来。

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