胶质瘤患者较后10天会是怎样的？聚焦“脑癌”晚期治疗

　　当生命只剩较后10天，对于每一个正在与癌症抗争的患者而言，那是或许与时间赛跑、分秒必争的10天，也或许是无可奈何落叶归根的10天。

　　“脑癌” 胶质瘤中较恶性的胶质母细胞瘤患者较后10天在经历着什么？以下是一位病友家属对其胶质母细胞瘤父亲人生较后阶段的记录，或许能让我们深切地感受到人生较后时刻的无奈和绝望。逝者已矣，原这位父亲在这个国际的另一个地方安好。

　　“父亲较近情况不太稳定，开始昏睡翻白眼，清醒的时间也很少，喘气声很大。每一天都提心吊胆，害怕今天这一面就是较后一面。

　　开始卡痰，喉咙里一直有轰隆隆的痰鸣声。需要一直吸痰，化痰药也加了剂量，但是仍然没多大作用。卡痰越发严重，让父亲无法安睡，只有吸过痰的片段父亲可以安静的睡觉，这会我才能少许平静。

　　即使到了深夜也不敢闭眼，害怕睡着，紧盯着血氧仪上的数字。即使睡着，梦中都在祈祷今夜也要平安。

　　父亲开始出现癫痫，抽搐严重，医生打了镇定剂和甘露醇，癫痫停止。

　　每一次我都目不转睛的盯着血氧仪上的心跳指数一点点往下降，180，168，155，到150就定格了，再没有下降过。

　　由于身体的高度不适，父亲已经无法入睡，高烧退不下去，一直迷迷糊糊。

　　这样的夜晚，让我回想起早些年坐了几天几夜的绿皮火车，痛苦煎熬而漫长。但是仍然庆幸父亲这一次闯过了鬼门关。

　　我开始感觉一块石头死死压着我的胸口，总感觉有什么要发生。

　　次日凌晨，癫痫又发作，父亲咬破了舌头。药物已经不起作用了。抽搐持续了大概五分钟，呼吸变弱。

　　几个小时之后，父亲心跳血氧慢慢降低，较后变成了一条直线。

　　我亲爱的父亲，他远远的离开我了，从此再不用忍受病痛的折磨。

　　“我没有爸爸了！”坚持了这么久，乐观了这么久，这一刻再也没有忍住，我哭出声来……”

　　胶质瘤母细胞瘤预后有多差？

　　胶质母细胞瘤作为颅内常见原发性恶行肿瘤胶质瘤的一种，其占比一半以上，一度被称为“脑癌”，具有较高的侵袭性、易复发性和不可更好。目前公认的治疗方案可追溯至2005年Stupp等的研究，即在确定顺利前提下尽可能多的切除肿瘤，同时给予同步放化疗和辅助化疗。按照Stupp方案治疗的病人中位生存期为12~15个月，平均复发时间为7个月，复发病人中位生存期仅为6~7个月。由此可见，胶质母细胞瘤病人的治疗效果仍有待提高。

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　　胶质母细胞瘤晚期怎么治?

　　在生命的较后阶段，胶质母细胞瘤患者还能做什么？来自美国的一些研究调查《The Last 10 Days of Patients With Glioblastoma: Assessment of Clinical Signs and Symptoms as well as Treatment》通过对57位晚期胶质母细胞瘤患者的临床研究，总结他们较后10天的临床症状和治疗评估经验。本研究旨在探讨恶性胶质瘤患者生命末期的体征、症状及治疗策略，以好转临终关怀在这项前瞻性单中心研究中，采用标准化方案获取临床资料。我们以描述的方式分析体征、症状和日常治疗策略。结果研究了总共57例患者，死亡前10天较常见的体征和症状是意识水平下降(95%)、发热(88%)、吞咽困难(65%)、癫痫(65%)和头痛(33%)。用药方面，95%接受阿片类药物治疗。非甾体抗炎药(77%)和抗惊厥药(75%)需求较高。56%的患者服用类固醇。

　　胶质母细胞瘤是较常见的原发性恶性脑肿瘤。平均发病年龄为64岁。虽然抗肿瘤治疗在过去10年有了好转，但标准治疗的中位生存期仍然很差。因此，从诊断开始，姑息治疗的各个方面都是整合的，在治疗期间保持生活质量是一个主要目标。由于在疾病末期人格变化和认知能力下降的增加，胶质母细胞瘤晚期患者的支持性护理是一项艰巨的任务。

　　在过去的几年里，一些研究集中在恶性胶质瘤患者的生命末期护理。据报道，原发性脑肿瘤患者在体征和症状方面与脑转移患者不同。原发性脑肿瘤患者症状表现往往较差，护理支持水平较高，家庭负担过重。病人和照顾者都经常患有焦虑和抑郁，需要心理社会支持来应对痛苦。

　　胶质母细胞瘤患者生命末期较常见的症状是意识水平下降、吞咽困难、进行性神经功能障碍和头痛。在死亡前的较后一周，三分之一的患者经历了癫痫发作。如果有癫痫病史，那么在生命结束时癫痫发作的风险明显更高。Pace等人报道，脑肿瘤患者的支持性护理的不同问题包括瘤周脑水肿、静脉血栓栓塞、癫痫、抑郁、机会性感染、心理支持和临终治疗决定。全部这些体征和症状严重降低了患者的生活质量，这与支持性护理的主要目标背道而驰。

　　据报道，四分之一的患者在没有尊严中离开人世。这可能是由于以下因素:提供临终护理的医生和护理人员培训不足，临终阶段不适当的卫生保健设置，以及患者不能以充分的方式沟通。

　　此外，生命结束时的生活质量还取决于在优选地点死亡、合适的症状治疗和所提供信息的质量。为了获得临终胶质母细胞瘤患者的临床信息，本研究聚焦于死亡前10天。

图1：生命末期的体征和症状

　　在研究人群中，阿片类药物的需求量很高（95%）。这可以通过一种务实的方法来解释，即不忽视症状，如疼痛或呼吸窘迫的临床表现，被描述为脑瘤患者的“临终喉鸣”。在Koekk等人较近的一项回顾性研究中，只有67%的患者接受阿片类药物治疗，该研究也关注高级别胶质瘤患者的生命终结。这可能是因为研究完全是在医院环境中进行的，在医院环境中，阿片类药物的获取可能更容易，并且由于日常的医院常规，对患者进行更密切的跟踪。关于胶质母细胞瘤临终患者的疼痛评估知之甚少，也没有具体的量表或评分。根据国际卫生组织疼痛治疗建议使用止痛药的决定取决于治疗医生和护理团队。

图2：生命末期药物治疗

　　75%的患者服用了抗惊厥药物，这与之前的报告一致，即高达80%的患者在发病过程中出现癫痫发作。这是否会导致建议为每一位终末期患者提供抗癫痫药物治疗需要讨论。优点包括终末期癫痫发作的和症状控制。缺点包括可能的副作用和给药途径，在大多数情况下是静脉给药，尽管通过鼻腔、口腔或直肠给药途径应用苯二氮卓可能是生命末期的另一种抗惊厥治疗。

　　大多数患者接受低分子肝素（88%），因为脑肿瘤患者在较后阶段卧床休息时静脉血栓栓塞的风险较高。胃保护应用率为86%，经常与非甾体抗炎药（77%）和类固醇（56%）同时使用。大多数（91%）患者接受静脉输液，只有14%的患者使用鼻胃管进行药物治疗和人工喂养。发热是较常见的症状之一（88%），但只有32%的肺炎和23%的尿路感染得到诊断。26%的人服用抗生素。感染性患者与抗生素使用之间的差异可能是因为抗生素通常被评定为无效、不再合适或不再对垂死患者的症状控制有用，因此停止使用。

　　2（4%）名患者可获得预先指导。由于在生命结束阶段沟通障碍的增加，在疾病的早期阶段讨论生命结束的决定有时是有益的。作为这项研究的结果，至少在奥地利，这一问题肯定需要好转。可能需要早期整合姑息治疗方面的内容。如人工喂养或在家中死亡等问题可以事先与患者和护理者讨论，其他作者也建议这样做。这项研究的一个缺点可能是，有更严重体征和症状，因而更需要干预的患者被送入病房。不能排除在这种情况下可能存在的选择偏差。

　　胶质母细胞瘤治疗的未来方向

　　如何提高胶质母细胞瘤的5年生存率以及晚期胶质母细胞瘤患者的生活质量？尽管针对胶质母细胞瘤的治疗方式在不断进展，但仍需要前沿的治疗策略，同时仍需要开发崭新的治疗方向，如免疫治疗和准确靶向治疗。这需要对胶质母细胞瘤的分子信息及其与免疫系统的相互作用有更深入的理解。与其他实体瘤不同，血脑屏障、免疫微环境、独特的肿瘤表型等，都提示在胶质母细胞瘤新治疗方式的发展过程中需要面对的挑战。需要开展基于分子特征的创新临床试验模式以提高胶质母细胞瘤患者的生存预后。实际上，NCCN指南也强调了胶质母细胞瘤患者参与临床试验的重要性，鼓励患者在可能的情况下尽量参与临床实验。愿人类能早日征服胶质母细胞瘤！

　　由于意识水平下降和认知障碍，在生命结束时很难评估头痛等临床体征和症状。根据胶质母细胞瘤患者死亡前几天的体征和症状，支持性药物治疗仍然具有挑战性。研究强调了胶质母细胞瘤患者临终护理标准化指南的重要性。

　　人们越来越关注脑肿瘤患者的生命终结和支持性护理，临终关怀通过舒适护理、心理灵性支持等方式减轻病人的痛苦，帮助他们正确认识和对待死亡。同时让他们有尊严、没有遗憾地走完人生的较后一段旅程。

　　相关资料来源：DOI: 10.1177/1049909115609295