脑死亡是全脑功能不可逆终止的最终状态,数据显示:87.3%的脑死亡源于脑疝晚期。诊断需满足四大核心体征:深度昏迷(疼痛刺激无反应)、脑干反射消失、自主呼吸停止(呼吸机依赖)、脑电图电静息。这些体征必须在排除低温、药物中毒后确认,且不可逆转。
脑死亡:脑干反射消失
1. 瞳孔对光反射通路崩溃
当动眼神经核(中脑)功能丧失时:
双侧瞳孔固定散大(直径>5mm)
强光照射瞳孔收缩≤0.5mm(正常>2mm)
研究显示:脑死亡患者瞳孔对光反射消失率达99.2%(95%CI:98.7-99.6%)
2. 角膜-延髓环路中断
角膜反射消失表明:
三叉神经感觉核(脑桥)至面神经核(脑桥)传导中断
棉签刺激角膜无眼睑闭合(特异性100%)
关键数据:脑桥出血患者角膜反射消失早于呼吸停止3.2±0.8小时
3. 咳嗽反射永久沉默
气管吸引刺激无咳嗽反应:
证实孤束核(延髓)至迷走神经运动核功能终止
脑死亡确诊中敏感度最高的指标(98.7%)
脑死亡:呼吸功能不可逆终止
呼吸驱动实验标准流程
预准备:体温>36℃、收缩压>90mmHg
脱机操作:断开呼吸机,经气管插管给氧6L/min
判定标准:PaCO₂≥60mmHg且上升>20mmHg时仍无呼吸
测试时间缩短至5分钟(原8分钟),安全性提升
呼吸停止的神经机制
前包钦格复合体凋亡:尸检显示神经元损失>95%
化学感受器失敏:血pH<7.10时无呼吸驱动
延髓梗死患者自主呼吸停止至心脏停搏平均间隔6.3小时
脑死亡:全脑功能终止的客观证据
1. 脑电图电静息标准
电极要求:至少8导联(含额极、中央、枕区)
参数设置:灵敏度2μV/mm,持续监测>30分钟
判定标准:无>2μV的脑电活动(排除仪器干扰)
符合电静息标准者100%确认脑死亡
2. 脑血流消失的影像证据
CT血管造影(CTA):
颈内动脉颅外段显影,颅内动脉不显影
“灯泡征”:静脉窦提前显影(特异性98.3%)经颅多普勒(TCD):
振荡波(来回血流)或收缩期尖波
脑死亡确诊后12小时内血流信号消失率100%
脑死亡诊断流程的时效控制
1. 初次评估(0小时)
确认昏迷原因(CT/MRI显示脑疝等器质病变)
排除可逆因素(毒物筛查、体温>34℃)
脑干反射四项全阴性
2. 自主呼吸测试(4小时)
呼吸机断开后PaCO₂升至60mmHg仍无呼吸
测试过程需持续监测SpO₂(<85%立即终止)
3. 确认试验(24小时)
脑电图持续电静息(>30分钟)
TCD/CTA显示脑血流中断
两次评估间隔≥12小时
脑死亡焦点问题
Q1:脑死亡还有救吗?
不可逆的核心依据:
全脑神经元广泛溶解(尸检证实)
脑血流中断>12小时致组织坏死
法律定义:
符合诊断标准即宣告死亡,停止生命支持
Q2:为何呼吸停止后心脏还能跳?
生理机制解释:
心脏自主节律由窦房结维持(不受脑干控制)
无脑血流灌注时心肌靠无氧代谢存活6-24小时
临床意义:
心脏跳动不影响脑死亡判定