垂体瘤经鼻手术做完就结束了？尿崩、低钠、脑脊液漏……术后管理也是关键

　　垂体瘤手术做完了，是不是就彻底没事了？

　　做颅底手术时，内镜能从好几个角度给出放大的全景视野，画面清楚、打光也好，这样鞍区肿瘤（主要是垂体神经内分泌肿瘤）能切得更干净，同时那些活着的正常腺体组织更有可能保住。这门精细的神外技术，得沿着一条很陡的学习曲线，慢慢练出一套专属的手上功夫。

　　垂体瘤走经鼻这条路做手术，伤口不在脑袋上，可术后那一摊子事一点不能马虎。啥时候该上抗生素？尿崩症来了怎么补液？鼻腔冲洗第几天能开始？多久能下床走动？复查又该怎么做？

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）的成员、曾任世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会主席的Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授，和同样来自INC、曾任WFNS颅底手术委员会主席的Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，大家叫他"福教授"），带着其他几位国际神外专家一起，发布了《内镜下经鼻蝶窦垂体手术：我们的做法——代表EANS（欧洲神经外科学会年会）颅底分会的共识声明》。这份共识把垂体瘤内镜手术相关的不少问题都摊开来讨论，并给出了专业的治疗建议。这一期我们就来讲讲他们关于垂体瘤术后管理的研究。

　　这篇内容出自发表在《Brain and Spine》期刊上的论文《Endoscopic endonasal pituitary surgery: How we do it. Consensus statement on behalf of the EANS skull base section》（内镜下经鼻垂体手术：我们的做法，EANS颅底分会共识声明）。

1、抗生素

　　围手术期预防用两剂抗生素：一剂在切开前30分钟内打，另一剂在术后4小时补。常规是静脉给头孢唑林，对头孢过敏的人就改成静脉克拉霉素500毫克。要是术中发现脑脊液（CSF）漏，预防方案就得换，可以单用第三代头孢，也可以跟β-内酰胺类搭着用。用哪种、用多久，都看有没有CSF漏：63.6%的受访医生选头孢唑林，少数人用头孢呋辛，大家都偏向短疗程；一旦术中有CSF漏，头孢呋辛反倒略占上风，平均愿意用上3到5天。

2、术后内分泌评估

　　术后内分泌这块，最常在恢复期内冒出来的是尿崩症和抗利尿激素分泌不当综合征。尿崩症（DI）会把电解质搅乱，还连带出代谢问题，所以要抓紧按合适剂量用去氨加压素压住。跟DI对着来的抗利尿激素分泌综合征（SIADH），往往拖到术后第7到10天才现身。垂体术后SIADH这个并发症，发生率在1.8%到37%之间，根子是ADH分泌过多。一旦病人恶心、头晕、犯迷糊甚至抽风，就得怀疑低钠血症。还得跟脑性耗盐分清——后者是低钠加尿钠走高、血容量还偏低；这种时候靠静脉输等渗或高渗液体把入量做正、把容量补回来。SIADH引起的低钠，一般靠限液和/或高渗盐水处理，具体看血钠水平，纠正千万别求快。有研究也证实了托伐普坦对高容量型和等容量型低钠管用。出院节点上，Laws团队主张把每天喝水量卡在1.0升。出院回家后，头两周要特别盯紧门诊病人的血钠。

　　还有两类可能出现的并发症：低皮质醇血症和全垂体功能减退。术前就有低皮质醇的人，围手术期要给氢化可的松顶上。哪怕各轴都没查到缺陷，也从术后第1天（POD1）开始补氢化可的松，一直用到第15到20天里做的内分泌评估为止。术前把中枢性肾上腺功能不全和尿崩症先纠正是硬要求，必要时纠正低皮质醇之前，就得先上左甲状腺素对付甲状腺功能减退。

3、鼻腔冲洗

　　术后鼻子不舒服是常事，鼻痂、分泌物、堵鼻子都算。这跟气道结构被改变、鼻窦长了瘢痕组织脱不了干系：刚手术完那阵子的鼻痂，拿盐水洗鼻通常最管用。短暂嗅觉变差，多半是鼻痂或鼻粘膜发了炎。只要手术时尽量留着粘膜、术后护理又到位，鼻窦功能和生活质量的恢复在3周内就能回来。受访医生里，建议术后第10天或第15天开始洗鼻的各占27.3%，洗的时长一般是15天和30天。术后4到6周里，病人得避开用力排便和一切会鼓肚子憋气的动作。

4、鼻内镜检查

　　只要出现脑脊液漏、鼻出血、大范围鼻痂或者异味，就该做鼻腔内镜探查。

5、术后CSF漏的管理

　　有意思的是，碰到术后脑脊液漏，45.5%的受访医生更倾向再开一刀翻修、顺带放腰椎引流；27.3%只做翻修；9.1%选在清醒状态下打密封胶（纤维蛋白胶）注射；另有9.1%只放腰椎引流。那9.1%里头，到底用清醒密封胶还是翻修，看漏得多严重。反复在清醒下打密封胶纤维蛋白胶，对付小的脑脊液漏通常就够了。

图片：图示——发生脑脊液（CSF）漏时你会怎么做？调查占比图，45.5%翻修+腰椎引流、27.3%仅翻修、9.1%清醒密封胶注射、9.1%腰椎引流

6、抗血栓预防

　　内镜颅底手术后的深静脉血栓（DVT），多半跟躺着不动直接相关，很少是手术台上的事儿本身引起。术后第二天就启动预防性抗凝，最少撑满七天。压力袜、加压装置这些别的招数也能一起上，把DVT风险往下压；要是病人本身就有血栓高危因素——比如以前得过DVT、有库欣病——预防得拉得更长。

7、术后检查

　　术后影像这块，45.5%的受访专家组成员不做神经放射学检查，36.4%偏向在48小时内做MRI，18.2%选早期CT。不过到了第3个月，所有人都会要求做一次增强MRI，好安排后续治疗。第1个月时建议做正式视野检查加全套内分泌评估。神经外科门诊复诊时间上，54.5%的受访医生定在术后3个月首次复诊，36.4%放在1个月，9.1%在10天以内。

图片：图示——"出院后首次门诊复诊时间"调查占比图，54.5%为3个月、36.4%为1个月、9.1%为10天内

常见问题

问：垂体瘤经鼻术后最要盯的内分泌问题是什么？

答：主要是尿崩症（DI）和抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。DI及时用去氨加压素；SIADH多在术后7-10天出现、发生率1.8%-37%，低钠靠限液或高渗盐水，纠正别求快。

问：术后脑脊液漏一般怎么处理？

答：共识调查显示45.5%倾向翻修+腰椎引流，27.3%仅翻修；小的漏可反复在清醒下打纤维蛋白胶密封。具体方案由漏的程度和主刀判断决定。

问：鼻腔冲洗什么时候开始，要洗多久？

答：多数建议术后第10或15天开始，洗15天或30天。术后4-6周要避免用力排便、憋气等增加鼻腔压力的动作。

问：术后多久复查，做什么检查？

答：所有人第3个月做增强MRI；第1个月做视野检查加内分泌评估；首次门诊复诊多在3个月（54.5%），也有1个月或10天内的。