男孩头痛呕吐，1个月后竟查出3个不同脑瘤！医生：可能与放疗有关

　　颅脑放疗会诱发脑瘤吗？国际小儿神经外科学会前主席Concezio Di Rocco教授观察了142个曾经接受过放疗的儿童，发现了一个惊人的结果：其中69个孩子得了恶性胶质瘤，33个孩子得了脑膜瘤，8个孩子得了肉瘤性病变，13个孩子得了低级别星形细胞瘤。肿瘤出现的平均潜伏期可以长达8年。奇怪的是跟成人相比，儿童患者的恶性程度更高。成人大部分继发的是脑膜瘤，潜伏期也更长，在16到30年之间。Di Rocco教授最终发现婴幼儿的脑组织有一种特殊的易损性，导致高度恶性病变的发生最为频繁。

　　12岁的正正已经连续1个月出现头痛和呕吐了，后来又抱怨脖子疼。家人在发现孩子出现斜颈以后才开始重视，把正正带到了医院。体格检查和神经系统检查除了查出视乳头水肿以外其他都是正常的，也没有发现任何遗传性综合征。这到底是怎么回事？直到医生拿到核磁的结果，MRI显示后颅窝有一个35×30×26毫米大小、形状不规则的肿瘤团块，而且强化不均匀。这个肿瘤起源于小脑蚓部，延伸到左侧小脑半球的旁正中区域，压迫了第四脑室，导致了第三脑室的脑积水。不止如此，从影像上还能看到脊髓、幕下和幕上软脑膜肿瘤的播散。左侧额叶里面还有一个明显强化的病灶，可能是转移灶。

　　很快正正就安排了手术，做了蚓部肿瘤切除和脑积水的治疗。手术成功以后，正正的术前症状得到了缓解。切下来的肿瘤肉眼上看是红色的，质地柔软易碎，血供丰富。术后的病理发现肿瘤细胞表现出很显著的核多形性，伴有深染的细胞核和高有丝分裂活性，凋亡显著。突触素、嗜铬粒蛋白和神经丝的免疫组织化学标记阳性，没有观察到GFAP染色。用Ki67抗体评估的增殖指数超过了60%。用BAF47抗体做的INI1蛋白免疫组织化学染色显示出这个蛋白的核表达。全身的放射学检查没有发现原发性的颅外肿瘤的证据。最终被诊断为间变性髓母细胞瘤。

　　还记得正正术前核磁里面被怀疑是转移灶的那个额叶肿瘤吗？第一次手术并没有切除这个肿瘤。随后正正接受了分次全脑全脊髓放疗，并对后颅窝做了加量照射。休息6周以后孩子又接受了4个周期的大剂量化疗，每个周期都辅以干细胞拯救。放疗是在第一次术后1个月做的，持续了1个月，包括全脑全脊髓照射总剂量36 Gy，以及对肿瘤床的适形加量照射总剂量54 Gy。化疗在放疗结束2个月以后开始，历时5个月完成，用了顺铂、长春新碱和环磷酰胺。所有的治疗正正都做完了而且耐受得不错，但期间出现了医源性的库欣病。

　　在上述放化疗结束2个月以后，正正做了MRI复查，显示柔脑膜强化减轻了，没有局部复发，左侧额叶的肿块没有变化。但是2个月以后再次复查，竟然发现这个额叶的病灶略微增大了。第二次手术成功切除了额叶的肿瘤，肿瘤结节呈脂肪样、没有血供，对周围的脑组织有轻微的浸润。术后正正的病程平稳，恢复良好。显微镜下的病理显示肿瘤由多形性的星形细胞群组成，其中一些细胞含有小的玻璃样嗜酸性小体。存在空泡化的、外观类似脂肪细胞的细胞。没有看到核分裂象和血管增生。免疫组织化学显示细胞呈强GFAP阳性，突触素和神经丝阴性，Ki67增殖指数不超过2%，p53没有表达。最终被诊断为低级别星形细胞瘤。

　　谁也没想到正正的磨难还没有结束。第二次手术以后正正开始做维持化疗用的是替莫唑胺，但在随访的MRI当中又发现了两个逐渐增大的结节，第一个位于靠近小脑幕切迹的小脑蚓部上方，第二个位于手术区域的左侧。发现肿块以后不久正正又开始频繁呕吐。经过商议正正最终通过手术切除了这两个小脑肿块，两者都有浸润性而且血供丰富。术后正正继续做辅助化疗。病理显示肿瘤由致密的细长毛细胞组成，偶尔可见Rosenthal纤维。在某些区域细胞呈奇异的外观，有大的深染细胞核。存在大量的怪异多核巨细胞。在这些区域存在大量的嗜酸性颗粒小体和丰富的Rosenthal纤维。没有看到有丝分裂活性。在残留小脑组织存在的区域观察到了蛛网膜下腔的浸润。免疫组织化学显示肿瘤细胞GFAP阳性，神经元标志物如突触素和神经丝阴性，Ki-67标记指数不超过3%。诊断为伴有放射性改变的毛细胞型星形细胞瘤。

　　正正身上罕见地发生了三种不同的脑肿瘤，单从病史和放射学结果排除了可能的综合征以后，Di Rocco教授团队因此猜测可能是额外的肿瘤。这并非没有先例，早在2006年就有人报道了17例继发于髓母细胞瘤治疗的星形细胞瘤，此后又增加了三个新病例，都发生在接受过放疗的儿童中。Di Rocco教授假设辅助治疗能够诱发受照射组织中的基因畸变，从而导致诱导性肿瘤。

　　小脑毛细胞型星形细胞瘤可能代表一种继发性肿瘤。但从辅助治疗到该肿瘤出现的时间大约只有1年，跟用来定义继发性恶性肿瘤的标准相比太短了，文献报道的最短间隔是26个月，平均是13.1年。有学者提出了一种基于可能在髓母细胞瘤中发现的胶质或神经元分化灶的替代病因发病假说。放疗或化疗的施用将对未分化细胞比对分化区域更有效。第二种恶性肿瘤将代表存活的、分化程度更高的髓母细胞瘤细胞的"残余"。在此基础上第二种恶性肿瘤也可能起源于髓母细胞瘤的癌症干细胞。

　　实际上已经证明癌症干细胞比其他有丝分裂更活跃的肿瘤细胞更具放射和化学抗性。放疗和化疗也可以诱导癌症干细胞的分化。在切除髓母细胞瘤的时候正正也携带了一个小的毛细胞型星形细胞瘤，可能浸润了小脑幕或者周围的小脑组织，在第一次手术中没有被切除，于是在第一次病理检查中也没有被发现。这个肿瘤显示出大片区域由怪异细胞组成，有不规则和深染的细胞核而且没有增殖活性。这些特征可能与放射治疗对预先存在的肿瘤的影响有关，从而支持了毛细胞型星形细胞瘤与髓母细胞瘤共存的假说。不同的是额叶的胶质瘤在第一次核磁上就清晰可见，在放疗和化疗以后并没有消失，甚至随着时间的推移还显示出了轻度的增大。这个肿瘤跟脑膜的连续性以及整个神经轴中存在的其他几个蛛网膜下腔强化结节，最初提示诊断为髓母细胞瘤的幕上转移。

　　然而病理检查提供了偶发的、同步发生的星形细胞肿瘤的诊断。据此可以推测存在两个低级别的胶质瘤病灶，它们遵循两种不同的分化模式。由于小脂滴融合成大脂滴而产生的脂肪细胞样外观实际上是脂肪星形细胞瘤的特征，而怪异的多核巨细胞的存在则描述了毛细胞型星形细胞瘤的放疗后改变。考虑到辅助治疗后的组织学改变，可以形成进一步的假说。在正正的病例中放疗和化疗可能杀死了所有典型的髓母细胞瘤细胞，只留下了脂肪瘤样变性和比未分化髓母细胞瘤细胞更具放射和化学抗性的胶质细胞。这一理论得到了PNET中可能发生脂肪转化的描述的支持。Di Rocco教授认为对正正脑中三种不同肿瘤关联的解释仍然是推测性的，应该把它视为三种同步发生的脑肿瘤的结果。