脑肿瘤最危险的并发症：脑疝

　　护士发现患者一侧瞳孔散大到5mm，对光反射消失，同时心率掉到50以下，收缩压却飙到了180。值班医生放下电话就往病房跑，甘露醇、插管、通知手术室……脑疝的判断不需要等影像，看体征就够了。

　　颅腔被硬脑膜隔成了几个相对独立的小空间，大脑镰把左右半球分开，小脑幕把幕上和幕下分开，枕骨大孔是颅腔唯一的出口。脑肿瘤长大到一定程度，加上周围水肿，这几个隔间里的压力就不再相等了。压力高的那一侧，脑组织会被推向压力低的另一侧，位移一旦超过能承受的限度，就是脑疝。肿瘤出血、坏死引发急性水肿，或者肿瘤堵住了脑脊液循环通路导致脑积水，这些情况都能在几个小时内把颅压推到危险水平。中线部位的肿瘤、颅后窝的肿瘤，空间本来就窄，良性肿瘤长在这个位置，一样能堵住中脑导水管或者第四脑室。

　　最常碰到的是钩回疝。颞叶内侧的钩回被肿瘤和水肿推过小脑幕切迹，最先受压的是动眼神经，同侧瞳孔散大、固定，这是最早也最容易捕捉的信号。随着脑组织继续往下挤，大脑脚被压到，对侧肢体偏瘫就出来了。但有个陷阱，有时候对侧的大脑脚被挤到小脑幕边缘上，反而出现同侧的偏瘫，这种假定位体征很容易误导判断。枕骨大孔疝是另一种情况，小脑扁桃体被挤进枕骨大孔，直接压到延髓的呼吸中枢，心率、血压、呼吸节律同时出问题，有时候瞳孔还没散大，呼吸先停了。颅后窝的肿瘤最怕这个，来得快、没有缓冲。还有一种容易被忽略的，是大脑镰下疝，扣带回被挤过大脑镰下方，压迫大脑前动脉，对侧下肢无力。大脑镰下疝单独出现时危险程度不如前两种，但和前两种合并出现，说明颅内几个隔间压力已经全面崩了。

　　家属在床边最难判断的是，头痛到底算不算加重了。肿瘤患者本来就有头痛，脑疝前的头痛可以突然剧烈、可以反而是头不那么痛了人却更糊涂了，没有固定模式。喷射性呕吐比头痛可靠，吐完不缓解、跟吃东西没关系。意识状态的改变更直接，患者突然答非所问、叫不醒，说明中脑的网状激活系统已经受压。瞳孔不等大是最明确的体征，但等家属在床边发现一只眼睛瞳孔散大了，留给医生的时间已经很窄了。

　　去骨瓣减压、甘露醇、过度通气，手术室里能用的手段都上了，有时候还是拉不回来。枕骨大孔疝一旦把延髓的呼吸心跳中枢压到失代偿，抢救的窗口就关了。