脑肿瘤术后放疗不是越贵越好！

　　片子递过来的时候，他自己也知道不对了。

　　术后一年半，本来恢复得挺好，最近走路又开始飘，说话有点不利索。复查磁共振，手术残腔周围一大片T2 FLAIR高信号，灌注成像报的低灌注，脑水肿范围比他术前瘤周水肿还大。

　　放射性坏死。四个字挂上去，目前没有药物能逆转。

　　往回倒，问题出在放疗规划上。他当初是星形细胞瘤，WHO三级，IDH突变型。这一类胶质瘤的肿瘤细胞沿着白质纤维束往外渗透，影像上看到的那团东西只是核心，边界外两到三厘米的脑组织里已经有散在的肿瘤细胞了。放疗要起控制作用，临床靶区不是在病灶边缘收口，是往外再扩两到三厘米。

　　拿他的片子算个数。手术残腔直径大概五厘米，按标准扩三厘米，照射范围直径就是十一厘米。射波刀的单次照射口径最大五厘米。要做够范围，四个圈拼上去。左上，右上，左下，右下。

　　拼图拼上了，重叠区也出来了。四个圈交汇的地方，剂量不是单圈的，是叠加的。叠加量落到正常脑组织里，时间一长，低灌注，脑水肿，放射性坏死。

　　放疗，价钱高的设备碰上没做对的方案，一样打出坏死。靶区勾画多大，用哪种技术覆盖，剂量怎么分次，正常组织怎么避开，任何一个没想清楚，后面所有治疗都在给当初的规划买单。

　　那现在怎么办。

　　坏死范围不大，症状不重，先观察。定期复查磁共振，三个月一次盯着水肿范围和灌注变化。水肿进展得快，神经症状在加重，先用药物控制。皮质类固醇减轻水肿，贝伐珠单抗在部分患者身上能改善灌注。用药稳得住就继续用药。

　　用药稳不住的，只剩下一条路。把坏死的脑组织和残留的肿瘤一起切掉。坏死组织本身占位效应就在扩大，加上水肿一压，功能区受挤压，多等一天就多损伤一天。

　　下次需要放疗之前，把片子和病理报告也拿给神经外科医生看一眼。靶区怎么扩，扩多少，哪些结构绝对不能碰，有些细节只有开过这台手术的人才清楚。这些决定做完，没有回头路。