当脑瘤术后无法脱离呼吸机，“气管切开术”意味着什么？​

气管切开术在脑瘤术后的临床意义

　　开颅手术后存在部分患者因长期卧床需行气管切开或联合呼吸机辅助支持。患者及家属常咨询气管切开的原因、护理方法及脱机时机等问题。

　　气管切开联合呼吸机辅助呼吸在多数术后病例中发挥生命通道的关键作用。部分患者度过危险期后可顺利“撤机、撤管”；但脑干肿瘤、颅后窝肿瘤等疑难手术术后，可能造成呼吸中枢及后组颅神经损伤，需长期气管切开及呼吸机辅助呼吸。此类患者往往需要长期卧床甚至ICU监护治疗，对经济及家庭生活造成沉重负担。

气管切开术的技术要点

　　气管切开术系通过切开颈段气管，置入金属气管套管或硅胶套管，用于解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困难。神经外科术后若患者出现后组脑神经功能障碍，根据病情需要可行气管切开术，并选择呼吸机辅助呼吸支持。目前气管切开主要有四种术式：传统气管切开术、经皮气管切开术、环甲膜切开术及微创气管切开术（minitracheotomy）。

后组颅神经功能障碍临床表现

　　主要表现为咳嗽反射减弱、咳痰障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌困难及吞咽困难。单侧后组脑神经麻痹且症状较轻者，可首先保留气管插管，观察神经功能代偿或恢复情况。若症状严重、短期内无法恢复、对侧无法代偿，应尽早行气管切开术并实施鼻饲饮食。

气管切开术适应证

　　患者昏迷或预计短时间内难以清醒；

　　患者呼吸功能受损，短期内无法恢复；

　　后组脑神经功能障碍表现为主动及被动咳嗽无力、伸舌困难、吞咽困难。

拔除气管插管临床标准

　　患者意识清醒；

　　主动咳嗽有力；

　　被动咳嗽有力；

　　吞咽功能正常。

术后处理规范

​　　床边设备配置​：需配备氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品；

​　　保持套管通畅​：应频繁吸痰，每日定时清洗内管并煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，因气管前软组织尚未形成窦道，插管困难可能引发意外；

​　　保持下呼吸道通畅​：室内维持适宜温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可采用地上泼水、蒸气吸入及定时通过气管套管滴入生理盐水、0.05%糜蛋白酶等稀释痰液，利于咳出；

​　　防止伤口感染​：因痰液污染，术后伤口易感染，需每日至少换药一次。已发生感染时可酌情使用抗生素；

​　　防止外管脱出​：需密切关注套管是否在位，套管脱出未及时发现可导致窒息。套管过短、固定带过松、气管切口过低、颈部肿胀或开口纱布过厚均可引起外管脱出；

​　　拔管操作​：待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况改善后考虑拔管。拔管前需堵管1-2昼夜，确认患者在活动及睡眠时无呼吸困难后，可选择上午拔管。创口一般无需缝合，使用蝶形胶布即可，数天后自行愈合。长期带管者因切开部位上皮长入瘘孔与气管粘膜愈合形成瘘道，需行瘘孔修补术。

术后并发症及处理

​　　皮下气肿​：为最常见并发症，与气管前软组织分离过多、气管切口外短内长或皮肤缝合过紧有关。多数可自行吸收，无需特殊处理；

​　　气胸​：暴露气管时向下分离过多过深损伤胸膜所致。右侧胸膜顶位置较高，儿童更易损伤。轻者无症状，严重者可致窒息；

​　　出血​：术中少量出血可压迫止血或填入明胶海绵，出血较多可能为血管损伤，需检查伤口并结扎出血点；

​　　拔管困难​：手术部位过高损伤环状软骨可致声门下狭窄；气管切口过小置管时管壁压入气管；术后感染肉芽增生均可导致气管狭窄造成拔管困难；

​　　气管食管瘘​：较小瘘孔可能自愈，较大或长期瘘孔需手术修补；

​　　伤口感染​：气管切开属相对污染清洁切口，很快有院内菌株定植，通常为假单胞菌和大肠杆菌。开放性伤口利于引流，一般无需预防性抗生素。真正感染少见且仅需局部治疗，仅当出现蜂窝织炎时才需抗生素；

​　　插管移位​：早期移位或过早更换插管可致通气障碍。多层筋膜肌肉重叠易使通道消失。若不能立即重建通道应经口气管插管。术后5-7天筋膜愈着后更换插管较安全；

​　　吞咽障碍​：主要问题为误吸，机械因素和神经生理因素均可导致异常吞咽。减少误吸需加强术后护理。

历史起源与发展

　　最早类似气管切开术的记载见于公元前2000-1000年的印度宗教经典"Riveda"(Goodall,1934)。公元2世纪Galen和Aretaeus的著作也提及此方法。但因解剖知识及手术经验缺乏，疗效差，一度被称为"外科丑闻"(Goodall,1934)。

　　1546年意大利医师Antonio Musa Brasavola为"气管脓肿"患者实施首例有记载的成功手术(Frost,1976)。据Goodall(1934)统计，至1825年医学文献记载约30例，适应证包括取呼吸道异物及为逃避绞刑建立第二气道的失败尝试。

　　19世纪中叶Trouseau(1833)报告对约200例濒死白喉患者行气管切开术，挽救其中1/4生命。直至20世纪20年代Chevalier Jackson明确适应证并标准化步骤后才被广泛接受(Jackson,1937)。Jackson(1923)强烈谴责其他气道控制方法尤其是环甲膜切开术，认为其喉及声门下狭窄发生率过高。

临床建议与总结

　　脑肿瘤患者，特别是肿瘤位于脑干、丘脑、胼胝体、基底节区等疑难位置时，必须选择能在这些"禁区"成功手术的主刀专家。这将显著降低气管切开相关并发症风险，保障患者术后生活质量。

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