静脉畸形伴出血、开颅手术、介入手术和伽马刀哪种治疗方式最好？

　　很用力咳嗽了几下，还咳出了脑干出血？真有这样的事吗？

　　41岁的宋女士于2023年10月底，因感冒喉咙有痰，很用力咳嗽了几下，随后出现视物模糊，重影，耳鸣，四肢乏力，犯困，嗜睡，遂卧床睡觉。醒来后感觉视力很不正常，双眼不等大，左眼明显比右眼小，耳鸣及四肢乏力等症状没有缓解，右侧半身头部、颈部、手臂至腰部麻木，口角歪斜，自行拨打120求救，并由120急救车送至福建某医院。

　　随后进行CT、CTA和MRI等检查，诊断为：自发性脑干出血（左侧丘脑后方血管畸形破裂出血）。在医院用过药物做止血等保守治疗。

　　11月，宋女士在爱人的陪伴下从福建转至上海某医院继续治疗，先后进行MRI和DSA等检查明确诊断，经过药物治疗，症状有所改善，但是还是存在视力问题、身体发麻、听力下降明显等……

　　下一步该如何治疗？如果现在不采取治疗，再出血的风险高吗？

　　INC巴教授远程评估结果

　　1.您考虑的诊断是什么？在脑血管造影中，发现有静脉畸形，您认为这是与海绵状血管畸形并存的情况吗？

　　这个在核磁共振成像中也能看到，从病灶的性质来说，我们把海绵状血管畸形与静脉畸形、动静脉畸形（AVM）和毛细血管扩张区分，这几种情况没有明确的界限。我们把它们分开来讨论，是因为它们的预后和表现不同。从性质上来说这种明确的划分并不是关键的，有时我们会遇到一种所谓的混合病变，甚至可能是一个非常小的动静脉畸形与海绵状血管瘤的结合，我们称之为混合病变。在本病例中也很有可能是这种情况。

　　重要的是这个病变造成了什么，它已经引起了出血，所以不管它是什么类型，我们的治疗目的是避免以后的出血，这是手术的指征。不管它是什么，都不要紧，我们所希望的是病人将来不会有（再）出血的风险。因此，切除血管畸形非常重要，否则以后可能会再次出血。

　　2.如果患者选择伽玛刀治疗，在此期间再次出血的风险有多大？

　　这点并不好做预估，我认为如果她有第二次出血就对她不太有利，因为你永远不知道出血有多严重。如果出血量较少，问题不大。但如果出血更严重，情况就会更糟。他们不能选择他们看上去更安全的方案而不管其效果，对我来说，最安全的治疗方法和最快获得良好效果的方法就是手术。

　　因此，从我的观点来看，手术是首选，伽玛刀是第二选择，血管内治疗是第三选择。

　　在德国，如果病人意识清醒并且有良好的判断力，我们会试着先和病人交流病情。现在丈夫和医生在讨论，但病人却是需要接受脑部治疗的人，所以她本人也应该参与到决定中来。