做开颅手术是不是很可怕？神经外科医生告诉你什么时候才该紧张

　　术前谈话的时候患者问过我，要在脑袋上钻个洞吗。我说对。

　　他没再追问，但我猜他心里那个画面大概就是电钻嗡嗡响那种。实际上开颅用的器械确实会产生声音和振动，铣刀取骨瓣的时候头部会跟着震动，清醒开颅的患者有时候还会听到骨头被锯开的咔嚓声，但这些感官上的刺激跟手术风险没太大关系。

　　开颅的标准步骤是这样的：头皮切口定位以后切开头皮，皮瓣翻起来，暴露出下面的颅骨。然后用开颅铣刀沿着画好的线把一圈颅骨切割下来，这一块游离的骨头就叫骨瓣，手术结束的时候要原位复位用钛连接片固定。骨瓣拿掉之后下面是一层硬脑膜，乳白色的，紧绷在大脑表面像一层厚纸板，电凝止血以后剪开它，脑组织就在下面了。后面全程都在显微镜下操作，一般放大倍数在十到二十五倍之间，脑表面的沟回纹理、血管走行分布、异常的颜色改变在这个放大倍数下都看得很清楚。

　　操作上有一个基本原则，叫利用自然间隙。大脑表面有很多脑沟和脑裂，这些天然的解剖缝隙可以当作进入脑深部的通道，沿着沟裂进去的话不需要切断任何正常的脑皮质。肿瘤因为占位效应会把周围的脑组织挤压推移，时间长了肿瘤和脑组织之间会形成一个相对清楚的边界层面，有经验的术者手指触摸或者用吸引器轻推就能感知到这个界面，沿着这个界面分离可以把肿瘤比较完整地摘除下来同时最大限度减少对周围脑组织的牵拉损伤。质地偏软的肿瘤比如低级别星形细胞瘤有些甚至可以直接用管径合适的吸引器吸除。

　　上面说的这些情况对应的是位置相对表浅、跟重要功能区保持了一定安全距离的病变。实际临床中让神经外科医生感到压力的往往不是打开和关闭颅腔这个过程本身，而是病变所处的解剖位置。

　　脑干区域是最具代表性的例子。中脑、脑桥和延髓三个部分连续排列在后颅窝的狭小空间内，网状结构上行激活系统、心血管中枢、呼吸中枢这些维持基本生命功能的核团都集中在这里。脑干胶质瘤曾经长期被视为手术禁区，不是因为不想切而是这里的操作容错空间极小，几毫米的偏差就可能导致不可逆的神经功能缺损甚至术中死亡。现在显微技术和神经电生理监测进步了，脑干手术的安全性和切除率都有明显提升，但风险等级仍然远高于其他部位的同类手术。运动区和语言区附近的病变也类似，Broca区受损会导致运动性失语，中央前回运动皮质损伤造成对侧肢体瘫痪，切除范围的边界多一两毫米少一两毫米直接影响术后生活质量。还有一类是基底节区或鞍区的肿瘤包绕了颈内动脉系统或基底动脉主干及其分支血管的，分离过程中动脉壁一旦破裂就是凶险的术中大出血。

　　同样是开颅两个字的手术，凸面脑膜瘤全切术后两三天就能下地活动出院，而高位颈髓或脑干的病变哪怕只是做活检性质的取样操作都需要向家属充分交代各种可能的风险。术前影像评估阶段医生花最多时间看的其实就是这一点：病变跟周围重要结构的解剖关系。