DIPG还有必要活检吗？一个争议多年的问题正在得到新答案-国际神经外科医生集团

　　当孩子被诊断为DIPG（弥漫性内生性脑桥胶质瘤），家长面对的第一个问题往往不是治疗，而是：要不要先做活检？医生说活检有风险，但也有人说不活检就不知道肿瘤的基因类型，后续治疗没有依据。这个问题困扰了很多家庭，也在神经外科和肿瘤科领域争议了很多年。

　　事实上，关于DIPG要不要活检的答案，在过去十年里已经发生了根本性的转变。

DIPG是什么，为什么活检如此特殊

　　DIPG全称弥漫性内生性脑桥胶质瘤，是一种几乎只发生在儿童的高度恶性脑肿瘤，好发年龄在5至10岁。肿瘤生长在脑桥，也就是脑干的核心部位，这里密布着控制呼吸、心跳、吞咽、眼球运动和肢体协调的生命中枢。

　　DIPG的生长方式是"弥漫浸润性"的，肿瘤细胞像墨水渗入纸张一样融入正常的脑桥组织，没有清晰的边界，无法通过手术切除。这一特点让DIPG从一开始就被定性为"不可手术"的肿瘤，放射治疗是目前唯一被证实能短期控制症状的标准方案。

　　正因为肿瘤长在脑干最深处，活检本身也是一个高风险操作——针道必须穿过脑桥组织，稍有偏差就可能损伤呼吸或心跳中枢，历史上确有活检导致严重并发症甚至死亡的报告。这是长期以来"不主张活检"观点的核心依据。

过去为什么不主张活检

　　在分子病理时代到来之前，活检的价值主要在于确认诊断。而DIPG的影像学特征极为典型——MRI上脑桥弥漫增大、T1低信号、T2高信号，结合临床症状（病程短、颅神经受损、长束征），经验丰富的神经科医生通常可以做出高度可信的影像诊断，不需要病理组织来"再确认一次"。

　　在这个逻辑下，活检的收益（确认诊断）远不值得为此承担手术风险，尤其是对于一个已经确诊的致命性疾病，家长和医生都很难接受"为了一个纸面上的确认而冒险"。

　　因此，相当长的一段时间内，国际上大多数中心的临床实践是：典型影像表现的DIPG，不活检，直接开始放疗。

为什么这个答案正在改变

　　转折点来自分子生物学研究的突破。2012年前后，研究人员在DIPG肿瘤样本中发现了一个高频率的驱动突变——H3K27M突变（组蛋白H3第27位赖氨酸突变为甲硫氨酸）。这个突变出现在超过80%的DIPG病例中，是目前已知导致DIPG恶性行为的核心分子事件之一。

　　这个发现改变了一切。首先，H3K27M突变的确认已经成为2021年WHO脑肿瘤分类的重要标准，影响肿瘤的分型命名（H3K27变异型弥漫性中线胶质瘤）。其次，也是更重要的一点：以H3K27M为靶点的靶向药物和免疫治疗临床试验正在大规模展开，入组这些试验的前提，是必须有组织学或分子病理的确认。

　　换句话说，如果孩子有机会参加临床试验，活检就不再只是"确认诊断"，而是获得进入新治疗窗口的"通行证"。

现在的活检：技术进步大幅降低了风险

　　技术的进步是改变活检态度的另一个关键因素。立体定向活检技术的成熟，让脑干活检从一个高风险操作变成了相对可控的手术。通过精确的术前影像规划和实时导航，活检针道可以被精确设计到毫米级别，最大程度规避脑干内的关键功能区域。

　　来自多个国际中心的数据显示，由经验丰富的神经外科团队执行的DIPG立体定向活检，并发症发生率已经降至5%以内，严重并发症更低，操作相关死亡率接近0。这组数据与十几年前相比有了质的变化，也使"活检风险太大"的说法需要用新的证据来重新审视。

　　此外，液体活检技术（通过检测血液或脑脊液中的游离肿瘤DNA）也在研究中，未来或许可以进一步降低侵入性操作的需要，但目前仍处于研究阶段，尚未成为临床常规。

活检能提供哪些关键信息

　　对于一个DIPG家庭而言，活检的价值主要体现在以下几个方面。

　　其一，确认H3K27M突变状态及其他分子特征，这是参与绝大多数靶向治疗和免疫治疗临床试验的入组前提。其二，少数影像上看起来像DIPG的病变，活检后病理结果显示是其他类型肿瘤，甚至是良性病变，这类病例虽然比例不高，但一旦发现，治疗策略会发生根本改变。其三，通过基因测序了解肿瘤的完整分子图谱，可以帮助临床医生和研究团队为患者匹配更精准的试验性治疗方向。