弥漫大B细胞淋巴瘤

　　弥漫大B细胞淋巴瘤是什么病?

　　淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。弥漫大 B 细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-Cell Lymphoma，DLBCL)是常见的非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma，NHL)类型之一，约占成人 NHL 的 30%-40% 。它是一种具有侵袭性的淋巴瘤，其肿瘤细胞来源于 B 淋巴细胞，在显微镜下观察，可见大量形态相对单一的大淋巴细胞弥漫性浸润。

　　弥漫大B细胞淋巴瘤病因?

　　弥漫大 B 细胞淋巴瘤的病因目前尚未完全明确，但研究表明，可能与以下因素有关：​

　　免疫功能低下：免疫系统是人体抵御外界病原体入侵以及清除体内异常细胞的重要防线。当免疫功能因各种原因(如艾滋病病毒感染、长期使用免疫抑制剂、器官移植后等)受到抑制时，机体对肿瘤细胞的监视和清除能力下降，从而增加了患弥漫大 B 细胞淋巴瘤的风险。例如，艾滋病患者由于 HIV 病毒攻击免疫系统中的 CD4+T 淋巴细胞，导致免疫功能严重受损，其患淋巴瘤的风险比正常人高出数倍。​

　　感染因素：一些病毒和细菌感染与弥漫大 B 细胞淋巴瘤的发生密切相关。​

　　EB 病毒(Epstein-Barr virus)：这是一种常见的人类疱疹病毒，全球约 90% 以上的成年人曾感染过 EB 病毒。在某些情况下，EB 病毒感染后可能会潜伏在 B 淋巴细胞中，通过一系列复杂的机制，导致 B 细胞发生恶性转化，进而引发弥漫大 B 细胞淋巴瘤。在非洲儿童中高发的伯基特淋巴瘤，就与 EB 病毒感染密切相关，而弥漫大 B 细胞淋巴瘤在部分病例中也可检测到 EB 病毒基因组。​

　　幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)：长期感染幽门螺杆菌与胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的发生密切相关，而部分胃 MALT 淋巴瘤在疾病进展过程中可能会转化为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。幽门螺杆菌感染引起的慢性炎症反应，持续刺激胃黏膜中的淋巴细胞，可能促使淋巴细胞发生基因突变，最终导致肿瘤发生。​

　　遗传因素：遗传因素在弥漫大 B 细胞淋巴瘤的发病中也起到一定作用。某些特定的基因变异或染色体异常可能增加个体对该疾病的易感性。例如，存在染色体易位 t (14;18)(q32;q21) 的人群，由于该易位导致 BCL-2 基因与免疫球蛋白重链基因融合，使得 BCL-2 蛋白过度表达，抑制了细胞凋亡，从而增加了淋巴瘤的发病风险。家族中有淋巴瘤患者的人群，其发病风险相对普通人群也会有所升高。​

　　环境因素：长期接触某些化学物质，如苯、甲醛、农药等，可能对人体的造血系统造成损害，增加患淋巴瘤的风险。例如，从事橡胶、皮革制造、印染等行业的工人，由于工作环境中可能存在较高浓度的有害化学物质，他们患淋巴瘤的概率相对较高。此外，长期暴露在高强度辐射环境下，如核电站事故后的辐射区、接受大剂量放疗的患者，患淋巴瘤的风险也会显著增加。​

　　弥漫大B细胞淋巴瘤症状表现?

　　弥漫大 B 细胞淋巴瘤的症状多样，主要取决于肿瘤的侵犯部位和范围，常见的症状包括：​

　　淋巴结肿大：这是常见的症状，表现为无痛性、进行性的淋巴结肿大，可发生于颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，也可累及纵隔、腹膜后等深部淋巴结。肿大的淋巴结质地较硬，初期可活动，随着病情进展，淋巴结可相互融合，固定不动。例如，患者可能在洗澡或无意中触摸到颈部有一个或多个无痛性肿块，且肿块逐渐增大。​

　　结外器官受累症状：弥漫大 B 细胞淋巴瘤可侵犯全身各个组织和器官，导致相应的症状。​

　　胃肠道受累：可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、消化道出血、肠梗阻等症状。这是因为肿瘤侵犯胃肠道黏膜及黏膜下层，导致胃肠道正常的消化和吸收功能受损，严重时可引起肠道穿孔或出血。​

　　肝脾受累：可出现肝脾肿大，患者可能感到右上腹或左上腹隐痛、饱胀不适。肝脏受累严重时，还可能出现肝功能异常，表现为黄疸、转氨酶升高等。​

　　骨髓受累：可导致贫血、白细胞减少、血小板减少等血液系统异常，患者出现乏力、头晕、面色苍白、鼻出血、牙龈出血等症状。这是由于肿瘤细胞侵犯骨髓，抑制了正常造血干细胞的增殖和分化。​

　　中枢神经系统受累：可引起头痛、头晕、呕吐、视力障碍、肢体麻木、偏瘫、癫痫发作等症状。肿瘤侵犯脑膜或脑实质，破坏神经系统的正常结构和功能，严重影响患者的生活质量和生命安全。​

　　全身症状：部分患者可出现发热、盗汗、体重减轻等全身症状，称为 B 症状。发热通常为持续性或间歇性低热，体温一般在 38℃左右，少数患者可出现高热。盗汗表现为入睡后出汗，醒来后汗止。体重减轻在 6 个月内超过 10%。这些全身症状可能是由于肿瘤细胞释放细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，引起机体的免疫反应和代谢紊乱所致。​

　　弥漫大B细胞淋巴瘤检查方法?

　　对于怀疑患有弥漫大 B 细胞淋巴瘤的患者，需要进行一系列的检查来明确诊断和评估病情。​

　　体格检查：

　　医生通过触诊检查浅表淋巴结是否肿大，包括颈部、腋窝、腹股沟等部位，同时检查肝脾大小、有无压痛等。此外，还会注意观察患者的一般状况，如是否存在贫血貌、黄疸等。​

　　实验室检查：​

　　血常规：可了解患者有无贫血、白细胞计数及分类异常、血小板减少等情况。部分患者可能出现贫血，表现为红细胞计数和血红蛋白降低;白细胞计数可正常、升高或降低，淋巴细胞比例可能异常;血小板减少时，患者容易出现出血倾向。​

　　生化检查：检测肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、β2 - 微球蛋白等指标。LDH 是反映肿瘤细胞增殖活性的重要指标，在弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者中，LDH 水平往往升高，且与疾病的分期、预后相关。β2 - 微球蛋白水平也可反映肿瘤负荷，其升高通常提示预后不良。此外，肝肾功能检查有助于评估患者能否耐受后续的治疗。​

　　骨髓穿刺及活检：通过骨髓穿刺抽取骨髓液，以及骨髓活检获取骨髓组织，进行细胞学和病理学检查，以确定是否存在骨髓受累。骨髓受累对疾病的分期和治疗方案的选择具有重要影响。​

　　影像学检查：​

　　超声检查：可用于检查浅表淋巴结、肝脾等器官的大小、形态及结构，判断有无异常肿大的淋巴结及占位性病变。对于发现浅表淋巴结病变具有较高的敏感性，但对于深部淋巴结及结外器官病变的评估有限。​

　　CT 检查：是评估淋巴瘤累及范围的重要手段，可清晰显示纵隔、肺门、腹膜后等深部淋巴结肿大情况，以及结外器官如肝脏、脾脏、胃肠道、肾脏等的受累情况。通过 CT 检查，医生可以对疾病进行准确分期，为制定治疗方案提供依据。​

　　PET-CT 检查：即正电子发射断层显像 - 计算机断层显像，它不仅能够显示病变的解剖结构，还能反映病变部位的代谢活性。在弥漫大 B 细胞淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估及监测复发等方面具有重要价值。PET-CT 检查可以发现一些常规影像学检查难以察觉的微小病灶，有助于更全面地了解病情。​

　　病理检查：病理检查是确诊弥漫大 B 细胞淋巴瘤的金标准。通过对肿大淋巴结或受累组织进行切除活检或穿刺活检，获取病变组织，进行组织病理学检查。病理医生在显微镜下观察细胞形态、结构，并通过免疫组化、基因检测等技术，确定肿瘤细胞的来源、免疫表型及分子遗传学特征，从而明确诊断并指导治疗。免疫组化检查常用的指标包括 CD20、CD3、CD10、BCL-6、MUM1 等，这些指标有助于判断肿瘤细胞的类型和分化程度。基因检测可检测出一些与弥漫大 B 细胞淋巴瘤相关的基因突变，如 MYC、BCL-2、BCL-6 等基因的异常，对评估预后和指导治疗具有重要意义。​

　　弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案?

　　弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗方案主要根据患者的年龄、身体状况、疾病分期、病理亚型及分子遗传学特征等因素综合制定，以化疗为主，结合放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段。​

　　化疗：化疗是弥漫大 B 细胞淋巴瘤的基础治疗方法。常用的化疗方案为 CHOP 方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)，该方案通过多种化疗药物的联合使用，作用于肿瘤细胞增殖周期的不同阶段，以达到杀伤肿瘤细胞的目的。对于年轻、身体状况较好的患者，目前推荐使用 R-CHOP 方案，即在 CHOP 方案的基础上加用利妥昔单抗(一种靶向 CD20 的单克隆抗体)。R-CHOP 方案显著提高了弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者的缓解率和生存率，已成为标准的一线治疗方案。化疗一般采用多个周期的治疗，每个周期通常为 21 天或 28 天，具体周期数根据患者的病情和治疗反应而定。在化疗过程中，患者可能会出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，医生会根据患者的具体情况给予相应的对症处理，以减轻不良反应，提高患者的耐受性。​

　　放疗：放疗是利用高能射线照射肿瘤部位，杀死肿瘤细胞。对于局限性(Ⅰ-Ⅱ 期)的弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者，在化疗后联合局部放疗，可以进一步提高局部控制率，降低复发风险。对于一些特殊部位的肿瘤，如中枢神经系统受累、睾丸淋巴瘤等，放疗也是重要的治疗手段之一。放疗的不良反应主要包括放射性皮炎、放射性肺炎、放射性食管炎等，医生会在放疗过程中密切观察患者的反应，并采取相应的防护措施。​

　　靶向治疗：靶向治疗药物能够特异性地作用于肿瘤细胞的某些关键分子靶点，阻断肿瘤细胞的生长信号传导通路或诱导肿瘤细胞凋亡，而对正常细胞的损伤相对较小。除了上述提到的利妥昔单抗外，近年来，一些新的靶向药物也逐渐应用于临床。例如，来那度胺是一种免疫调节药物，具有抗肿瘤、免疫调节和抗血管生成等多种作用机制，可用于复发或难治性弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗。此外，还有针对 BCL-2、PI3K 等靶点的靶向药物正在进行临床试验，为弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗带来了新的希望。​

　　免疫治疗：免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。目前，免疫检查点抑制剂在弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗中也取得了一定的进展。例如，程序性死亡受体 1(PD-1)抑制剂帕博利珠单抗等，对于复发或难治性弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者，在部分病例中显示出较好的疗效。免疫治疗的不良反应与传统化疗不同，主要包括免疫相关的不良反应，如肺炎、肝炎、内分泌失调等，但总体发生率相对较低，且大多数不良反应通过适当的治疗可以得到控制。​

　　造血干细胞移植：对于复发或难治性弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者，在经过化疗等治疗达到缓解后，可考虑进行自体造血干细胞移植。自体造血干细胞移植是先采集患者自身的造血干细胞，经过预处理(大剂量化疗或联合放疗)清除体内的肿瘤细胞后，再将采集的造血干细胞回输到患者体内，重建患者的造血和免疫功能。对于一些年轻、高危的患者，异基因造血干细胞移植也可作为一种治疗选择，但由于异基因造血干细胞移植存在较高的移植物抗宿主病等风险，需要严格掌握适应证，并在有经验的医疗中心进行。​

　　弥漫大B细胞淋巴瘤复发?

　　尽管经过积极治疗，仍有部分弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者会出现复发。复发的时间因人而异，有的患者在治疗结束后数月内复发，有的则在数年之后复发。复发的危险因素包括初诊时疾病分期较晚、国际预后指数(IPI)评分较高、肿瘤细胞存在某些不良的分子遗传学特征(如 MYC 和 BCL-2 双表达或双打击等)、治疗后未达到完全缓解等。对于复发的患者，需要重新进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及病理检查等，以明确复发的部位、范围及病理类型是否发生改变。治疗方案的选择取决于患者的复发情况、既往治疗方案及身体状况等因素。对于复发早期、身体状况较好的患者，可考虑再次进行化疗联合靶向治疗、免疫治疗等，部分患者仍有可能通过积极治疗获得再次缓解。对于复发后病情进展迅速、对常规治疗耐药的患者，参加临床试验，尝试新的治疗方法可能是一个选择。此外，对于一些局部复发的患者，放疗或手术切除也可作为姑息治疗的手段，以缓解症状，提高生活质量。​

　　弥漫大B细胞淋巴瘤术后护理?

　　对于接受手术治疗(如淋巴结切除活检、胃肠道受累部位切除等)的弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者，术后护理至关重要，有助于促进患者康复，减少并发症的发生。​

　　伤口护理：保持手术伤口清洁干燥，定期更换伤口敷料，观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况。如发现伤口异常，应及时告知医生进行处理。一般来说，头颈部手术伤口在术后 3-5 天可拆线，四肢手术伤口在术后 10-14 天拆线，腹部手术伤口在术后 7-9 天拆线，但具体拆线时间需根据患者的伤口愈合情况由医生决定。​

　　饮食护理：术后患者的饮食应根据手术部位和恢复情况逐渐调整。一般在术后禁食一段时间，待胃肠功能恢复(如肛门排气、排便)后，可先给予少量流食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食(如粥、面条)，最后恢复正常饮食。饮食应富含营养，多摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。同时，应避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及易产气的食物，如豆类、洋葱等，以免加重胃肠道负担。​

　　并发症观察与护理：密切观察患者有无术后并发症的发生，如出血、感染、肠梗阻等。对于可能出现的并发症，应采取相应的预防和护理措施。例如，为预防肺部感染，鼓励患者术后早期下床活动，进行深呼吸和有效咳嗽咳痰;对于腹部手术患者，注意观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，如出现异常及时报告医生。​

　　心理护理：弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者在得知自己患病及接受手术治疗后，往往会产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。家属和医护人员应多与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，可向患者介绍疾病的相关知识、治疗进展及成功案例，让患者对治疗有更全面的了解，减轻其心理负担。​

　　康复指导：根据患者的身体恢复情况，指导患者进行适当的康复锻炼。早期可进行床上活动，如翻身、四肢活动等，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等。康复锻炼有助于促进血液循环，增强机体抵抗力，预防肺部并发症，提高患者的生活自理能力。​

　　弥漫大 B 细胞淋巴瘤是一种较为复杂的血液系统恶性肿瘤，了解其病因、症状表现、检查方法、治疗方案、复发风险及术后护理等方面的知识，对于患者及家属积极应对疾病、提高治疗效果和生活质量具有重要意义。