免疫治疗性脑炎（Immune-Related Encephalitis, IRE）是免疫检查点抑制剂（ICI）引发的罕见神经系统并发症，PD-1/PD-L1抑制剂使用者中发生率0.9%（95%CI:0.7-1.1%），CTLA-4抑制剂风险更高（1.8%）。典型表现为短期记忆丧失（78.3%）、精神行为异常（62.4%）及癫痫发作（41.5%），病理核心是自身抗体攻击神经元表面抗原（如抗NMDA受体），导致突触传递功能障碍。
免疫治疗性脑炎免疫机制
1. 抗体介导的突触损伤
免疫检查点抑制剂解除T细胞抑制后：
抗NMDA受体抗体：
阻断谷氨酸能传递（海马LTP抑制率＞60%）
脑脊液阳性率41.2%（黑色素瘤患者最高）
抗GABA_B受体抗体：
抑制性突触传递减弱（皮质GABA浓度降低38%）
与边缘叶脑炎强相关（特异性89.3%）
2. 细胞免疫风暴
CD8+T细胞浸润脑实质：
细胞毒性效应：
颗粒酶B释放致神经元凋亡（密度＞15个/mm²）
细胞因子风暴：
IFN-γ＞100pg/mL + IL-6＞80pg/mL（血清标志）
小胶质细胞激活（Iba-1染色阳性）
免疫治疗性脑炎临床特征与诊断标准
1. 三联征时间序列
前驱期（1-7天）：
低热（37.8-38.5℃） + 头痛（VAS≥6分）
精神行为期（2-3周）：
虚构记忆（100%出现） + 情感淡漠（86.3%）
神经功能期（＞3周）：
颞叶癫痫（自动症发作） + 自主神经紊乱（HRV＜50ms）
2. 影像与脑脊液标志
MRI特征：
双侧海马T2-FLAIR高信号（敏感性82.4%）
扣带回弥散受限（DWI高信号）
脑脊液改变：
淋巴细胞＞20/μL（正常＜5）
IgG指数＞0.7（鞘内合成证据）
免疫治疗性脑炎阶梯化治疗策略
1. 急性期免疫抑制
糖皮质激素冲击：
甲泼尼龙1g/d×3天（有效率58.3%）
序贯泼尼松1mg/kg/d（4周内渐减）
24小时精神症状改善率作为响应标志
2. 二线生物制剂
IVIG（静脉免疫球蛋白）：
0.4g/kg/d×5天（抗体清除率41.7%）
利妥昔单抗：
375mg/m²每周×4次（B细胞耗竭率＞95%）
激素无效72小时内启动二线治疗
3. 难治性病例管理
血浆置换（PE）：
5次置换（总量150%血浆）
抗体滴度下降＞50%（有效率62.4%）
环磷酰胺冲击：
750mg/m²每月（累积量＜10g）
用于CD19+B细胞重建者
免疫治疗性脑炎治疗：神经功能康复
1. 认知障碍矫正
记忆重建训练：
情景记忆提示法（每日40分钟）
MoCA评分提升＞3分（6周有效率71.5%）
执行功能训练：
N-back工作记忆任务（计算机化）
2. 癫痫控制方案
首选药物：
左乙拉西坦（与免疫药相互作用最小）
维持量1000-1500mg/d（控制率82.6%）
耐药处理：
生酮饮食（脂肪：蛋白+碳水=4:1）
迷走神经刺激（VNS）
免疫治疗性脑炎焦点问题
Q1：免疫治疗性脑炎严重吗？
风险分层系统：
| 分级 | 临床表现 | ICU入住率 | 死亡率 |
| 轻度 | 仅精神症状（无意识障碍） | 12.3% | 0.8% |
| 中度 | 癫痫发作+定向力障碍 | 58.7% | 3.2% |
| 重度 | 昏迷+自主神经衰竭 | 100% | 18.6% |
关键预警：血清NfL＞2800pg/mL提示神经元广泛损伤
Q2：免疫治疗性脑炎可能遗留哪些后遗症？
长期功能障碍：
认知损害（发生率62.4%）：
工作记忆缺陷（数字广度测试＜5）
执行功能下降（连线测试B部分＞120秒）
癫痫持续风险（28.3%）：
颞叶癫痫年复发率＞3次
需长期抗癫痫药物维持
精神障碍（41.7%）：
抑郁（HAMD评分＞20）
PTSD（创伤后应激障碍）
胶质瘤
垂体瘤
脑膜瘤
脑血管瘤
听神经瘤
脊索瘤
沪公网安备31010902002694号