生长在骨骼内的肿瘤都是脊索瘤吗？如何鉴别诊断？

一、脊索瘤的鉴别诊断

　　脊索瘤作为起源于胚胎脊索残余组织的低度恶性肿瘤，其临床表现与多种骨肿瘤及颅底病变存在重叠，易导致误诊。2025 年《中国骨肿瘤诊疗指南》指出，约 25% 的脊索瘤初诊时被误诊为其他疾病，其中以鼻咽癌、软骨肉瘤最为常见。准确鉴别诊断对制定治疗方案和改善预后至关重要，需综合临床症状、影像学特征及病理结果进行多维度分析。

二、脊索瘤与鼻咽癌的鉴别要点

（一）发病部位与临床症状差异

1. 鼻咽癌

　　好发部位：鼻咽部顶后壁及咽隐窝，常侵犯咽旁间隙及颅底孔道；

　　典型症状：回吸性血涕（60%-70%）、颈部淋巴结肿大（80%）、耳鸣及听力下降（40%-50%），颅神经受累以第 Ⅴ、Ⅵ 对常见，表现为面部麻木、复视。2024 年中山大学肿瘤防治中心数据显示，鼻咽癌患者中约 30% 出现头痛，多为单侧颞部疼痛。

2. 脊索瘤

　　好发部位：颅底斜坡、鞍区及骶尾部，呈膨胀性生长；

　　典型症状：头痛（80%）、复视（60%-70%）、面部麻木（30%-40%），骶尾部肿瘤可引起排便排尿障碍（70%-80%），极少出现颈部淋巴结肿大。

（二）影像学与病理特征

1. 鼻咽癌

　　CT/MRI：鼻咽部软组织肿块，颅底骨质破坏多为浸润性，无膨胀性改变，增强扫描呈不均匀强化；

　　病理：非角化型鳞癌最常见，免疫组化 EB 病毒（EBV）相关抗原阳性。

2. 脊索瘤

　　CT/MRI：颅底或骶尾部溶骨性破坏，边缘模糊，可见软组织肿块，T2WI 呈高信号，增强扫描呈 “蜂窝状” 强化；

　　病理：特征性空泡细胞（physaliferous cells），免疫组化 S-100、EMA 阳性，EBV 抗原阴性。

三、脊索瘤与软骨肉瘤的鉴别诊断

（一）临床与影像学差异

1. 软骨肉瘤

　　好发年龄：30-60 岁，男性略多；

　　好发部位：长骨骨骺端（如股骨、肱骨）、骨盆及肋骨，颅底少见；

　　影像学：病灶内可见环形或弧形钙化，MRI T2WI 呈分叶状高信号，增强扫描边缘强化，与脊索瘤的 “蜂窝状” 强化不同。

2. 脊索瘤

　　好发年龄：40-70 岁，颅底及骶尾部为主；

　　影像学：钙化少见，多为溶骨性破坏，无分叶状结构，T2WI 信号更高。

（二）病理与免疫组化鉴别

1. 软骨肉瘤

　　组织学：透明软骨基质，细胞异型性明显，核分裂象多见；

　　免疫组化：S-100 阳性，EMA 阴性，与脊索瘤的 EMA 阳性可区分。

2. 脊索瘤

　　组织学：空泡细胞及黏液样基质，核分裂象少见；

　　免疫组化：S-100、EMA、CK 阳性，有助于与软骨肉瘤鉴别。

四、脊索瘤与骨肉瘤的鉴别要点

（一）临床特征对比

1. 骨肉瘤

　　好发年龄：青少年多见（10-25 岁），男性多于女性；

　　好发部位：长骨干骺端（如股骨下端、胫骨上端），颅底罕见；

　　典型症状：局部疼痛剧烈，进展迅速，可出现软组织肿块及病理性骨折，血清碱性磷酸酶（ALP）升高（70%-80%）。

2. 脊索瘤

　　好发年龄：中老年，颅底及骶尾部为主；

　　典型症状：疼痛渐进性加重，无 ALP 升高，极少发生病理性骨折。

（二）影像学与病理差异

1. 骨肉瘤

　　CT/MRI：骨质破坏伴瘤骨形成，呈 “日光射线” 状或 “Codman 三角”，软组织肿块内可见不规则钙化；

　　病理：肿瘤性骨样基质，细胞异型性显著，核分裂象多见。

2. 脊索瘤

　　CT/MRI：溶骨性破坏，无瘤骨形成，软组织肿块内无钙化，T2WI 呈均匀高信号；

　　病理：空泡细胞及黏液基质，无肿瘤性骨样组织。

五、脊索瘤与脊索样胶质瘤的鉴别诊断

（一）临床与影像学特征

1. 脊索样胶质瘤

　　好发年龄：成人，平均年龄 40 岁，女性稍多；

　　好发部位：下丘脑及第三脑室前部，罕见于骶尾部；

　　临床表现：头痛、视力下降、内分泌紊乱（如尿崩症、闭经），与脊索瘤的颅神经症状不同。

2. 脊索瘤

　　好发部位：颅底斜坡、鞍区及骶尾部；

　　临床表现：以头痛、复视、大小便功能障碍为主，无内分泌异常。

（二）病理与免疫组化区别

1. 脊索样胶质瘤

　　组织学：梭形细胞呈束状排列，伴黏液样基质，类似脊索瘤，但无空泡细胞；

　　免疫组化：GFAP 阳性，S-100 阳性，EMA 阴性，与脊索瘤的 EMA 阳性不同。

2. 脊索瘤

　　组织学：空泡细胞及黏液样基质；

　　免疫组化：EMA、CK 阳性，GFAP 阴性，可与脊索样胶质瘤鉴别。

六、脊索瘤与脊索样脑膜瘤的鉴别要点

（一）临床与影像学差异

1. 脊索样脑膜瘤

　　好发年龄：中年女性多见，平均年龄 50 岁；

　　好发部位：大脑凸面、矢状窦旁，颅底较少；

　　影像学：肿瘤与硬脑膜广基相连，可见 “脑膜尾征”，T2WI 信号低于脊索瘤，增强扫描均匀强化。

2. 脊索瘤

　　好发部位：颅底斜坡、鞍区及骶尾部；

　　影像学：与硬脑膜无关联，无 “脑膜尾征”，T2WI 呈高信号，增强扫描不均匀强化。

（二）病理与免疫组化鉴别

1. 脊索样脑膜瘤

　　组织学：上皮细胞呈条索状排列，伴黏液样基质，无空泡细胞；

　　免疫组化：EMA 阳性，PR 阳性，S-100 阴性，与脊索瘤的 S-100 阳性不同。

2. 脊索瘤

　　组织学：空泡细胞及黏液样基质；

　　免疫组化：S-100、EMA 阳性，PR 阴性，可与脊索样脑膜瘤区分。

七、脊索瘤与转移性肿瘤的鉴别诊断

（一）临床与影像学特征

1. 转移性肿瘤

　　好发年龄：中老年，有原发肿瘤病史（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌）；

　　好发部位：颅骨、脊柱，多为多发病灶；

　　影像学：溶骨性或成骨性破坏，增强扫描结节状强化，常伴瘤周水肿。

2. 脊索瘤

　　好发年龄：40-70 岁，无原发肿瘤病史；

　　好发部位：颅底斜坡、鞍区及骶尾部，多为单发病灶；

　　影像学：溶骨性破坏，无瘤周水肿，增强扫描呈 “蜂窝状” 强化。

（二）病理与免疫组化区别

1. 转移性肿瘤

　　组织学：与原发肿瘤形态一致，如肺腺癌转移可见腺管结构；

　　免疫组化：表达原发肿瘤相关标记，如肺癌 CK7 阳性，乳腺癌 ER、PR 阳性。

2. 脊索瘤

　　组织学：空泡细胞及黏液样基质；

　　免疫组化：S-100、EMA、CK 阳性，不表达原发肿瘤相关标记。

八、脊索瘤系统化鉴别诊断流程

（一）临床决策路径

　　病史采集：重点询问头痛性质、颅神经症状、大小便功能及原发肿瘤病史；

　　体格检查：颅神经功能评估、骶尾部触诊及直肠指检；

辅助检查：

　　必查项目：头部 / 骶尾部 MRI、CT 骨窗、胸部 CT（排除转移）；

　　病理检查：穿刺或手术活检，行 HE 染色及免疫组化（S-100、EMA、CK、GFAP 等）；

　　特殊检查：EB 病毒检测（排除鼻咽癌）、PET-CT（鉴别转移瘤）。

（二）关键鉴别指标总结

九、脊索瘤鉴别诊断常见问题

1. 骨骼中发现的肿瘤都是脊索瘤吗？

　　不是。骨骼肿瘤种类繁多，脊索瘤仅占其中一小部分。常见的骨骼肿瘤还包括：

　　良性肿瘤：骨软骨瘤、骨巨细胞瘤；

　　恶性肿瘤：软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、转移性骨肿瘤等。

　　骨骼肿瘤的诊断需结合发病部位、影像学特征及病理检查，不能仅凭部位判断。

2. 脊索瘤如何鉴别？

　　鉴别脊索瘤需综合以下方面：

　　临床症状：头痛、复视、大小便功能障碍等；

　　影像学检查：MRI 显示颅底或骶尾部溶骨性破坏，T2WI 高信号，增强扫描 “蜂窝状” 强化；

　　病理检查：特征性空泡细胞，免疫组化 S-100、EMA、CK 阳性；

　　排除其他疾病：通过 EB 病毒检测、胸部 CT 等排除鼻咽癌、转移瘤等。

　　建议至骨科或神经外科专科就诊，进行全面评估。