颅咽管瘤术后并发症有哪些？如何管理？

　　颅咽癌占儿童全部颅内肿瘤的10％。这种肿瘤也出现在老年人群中，几乎60％的病例是在成年人中发现的。肿瘤的症状和体征通常是下丘脑，心室系统和视交叉的紧密解剖学接近的结果。颅咽管瘤的治疗仍存在争议。治疗的选择主要是有或没有放射疗法的根治性或非根治性手术。当不适合或不可能进行根治性手术时，一些研究人员主张放疗。为了评估特定疗法的合适性，需要长期随访。在以前的大多数研究中，随访时间都很短。在只有少数研究已等待了10年或更长的时间。

　　现在比以往任何时候都更有必要对颅咽管瘤(CP)手术的长期后果进行仔细的审查。尽管CPs被认为是较具挑战性的颅内肿瘤之一，但在过去20年发表的大多数外科手术系列都有相似的较佳结果，发病率低，死亡率几乎可以忽略不计。

　　颅咽管瘤术后并发症有哪些？如何管理？

　　（1）术后尿崩：

　　术后发生尿崩发生的概率较高，不同文献报道的发生率差别较大，术中对下丘脑、垂体柄和垂体后叶的牵拉、损伤都会导致不同程度的尿崩。颅咽管瘤术后同时满足以下两个条件即可诊断尿崩：①血浆渗透压>300mOsm/L，同时尿渗透压<300mosm><1；②连续2个小时尿量>4~5ml/kg-1•h-1。颅咽管瘤术后由于损伤及体内代偿情况不一，可以表现为持续性尿崩、迟发性尿崩、三相性尿崩。其中三相性尿崩的表现为：术后尿崩期（术后1~3d左右），低钠血症期（ADH假性分泌异常，术后3~9d左右），长期尿崩期（术后7~9d之后）。临床上要注意识别三相性尿崩，如在低钠血症期仍进行ADH替代治疗，容易导致危及生命的水电解质紊乱。少部分颅咽管瘤病人会出现渴感消失性尿崩，应该对这类病人进行严格的容量管理，严格控制出入量，避免血液浓缩、高凝、低血容量性休克的发生。

　　（2）术后低钠血症：

　　诊断：低钠血症是下丘脑损伤后较常出现的水电解质紊乱[19]，有疾病源性的，也有医源性的。低钠血症的程度分为轻度低钠血症：130~135mmol/L，中度低钠血症125~129mmol/L，重度低钠血症<125mmol><>

　　①监测：建议常规进行血钠、血浆渗透压、尿量、尿渗透压、尿钠和24h尿钠监测；进行血容量、中心静脉压（CVP）监测，必要时行有创血流动力学监测。出现低钠血症时，血钠至少12h监测1次，必要时每4h 1次；排除医源性因素的情况下，容量正常或过高，SIADH可能性大；如果存在尿崩，可以排除SIADH的诊断。不建议对颅咽管瘤术后患者进行限水试验来鉴别CSWS和SIADH。

　　补钠注意事项：低钠血症较重要的治疗途径就是补钠和病因治疗，补钠前先要去除诱因；1h目标上升5mmol/L，以后每h钠升高幅度<1.0mmol，达到所要求的目标血钠浓度，24h尽量避免超过10mmol/l；慢性低钠血症每小时钠升高幅度控制在0.5mmol/l，过快过度纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征。

　　（3）术后高钠血症：

　　颅咽管瘤术后高钠血症的程度可分为：轻度（145~160mmol/L）、中度（161~170mmol/L）、重度（>170mmol/L）。除颅咽管瘤占位和手术因素外，尿崩补液量不足和高渗治疗等均可导致高钠血症。治疗：高钠血症的治疗主要是根据血钠监测的水平使血纳下降到145 mmol/l。轻度低钠血症主要是限制钠盐及含钠液体的输入，动态监测血钠水平；中重度高钠血症在此基础上予口服白开水治疗（每次100~200ml，每4~8h 1次）。对于部分重度高钠血症患者，如果上述方法治疗无效或者合并急性肾损伤的患者，行连续肾替代治疗。如果轻中度高钠血症已经进行ADH替代治疗，不建议同时使用其他的降血钠治疗方案。建议使血清钠浓度下降速度1mmol/h。对连续几天血纳均较高的患者，建议使血清钠浓度下降速度0.5 mmol/h，24h<10mmol>

　　（4）术后内分泌功能紊乱：

　　颅咽管瘤围手术期应该重点皮质醇轴激素的补充，术前应该根据皮质醇检测结果决定是否进行替代治疗。对于术前存在皮质醇轴功能低下的病人，术前3d予以泼尼松5mg每日3次口服。手术当日可予氢化可的松间断或持续静滴，成人剂量200~300mg，儿童剂量相应减量。术后1~3d：静脉给予氢化可的松100mg每日2次，严密监测尿量和电解质水平，如血钠偏高，在补液同时，可临时予小剂量去氨加压素（弥凝）0.05~0.1mg替代治疗。术后3~5d：根据患者的一般状态、食欲、血压、血钠，糖皮质激素逐渐减量，静滴氢化可的松50~100mg每日2次；继续监测电解质和尿量，开始规律服用弥凝（成人剂量为0.05~0.1mg每日2次，儿童相应减量）；术后5~7d：根据患者病情缓解程度逐渐减少糖皮质激素剂量到氢化可的松20mg每日3次，或泼尼松5mg每日3次，规律应用弥凝0.05mg每日3次，儿童相应减少剂量，糖皮质激素剂量使用过量会导致肾上腺危象的发生。

　　（5）术后下丘脑综合征：

　　颅咽管瘤术后下丘脑综合征包括体温调节异常、渴感减退、昼夜节律改变、饥饱功能改变、行为改变和认知功能下降等。下丘脑后部受损的体温调节异常多表现为低体温，少数患者可有寒战现象，下丘脑前部受影响可致中枢性高热。术后应严密监测体温，高热患者应使用冰毯、冰袋、温水擦浴等方法进行物理降温，并口服解热镇痛药。低体温患者建议使用保温毯维持体温。术后早期应该对渴感减退患者的饮水方案进行个体化控制，给予基础饮水量1.5~2 L/d，根据尿量和补液量等出入原则调整实际饮水量。

　　术后的其他问题：

　　①癫痫：

　　颅咽管瘤术后电解质的波动以及手术操作的损伤为癫痫发作的诱因[29]，发病率高于其他幕上肿瘤开颅手术，且癫痫发作与血钠快速下降密切相关，伴有交替性血钠异常者。因此术后需常规预防性使用抗癫痫药物，是血钠下降明显的病人。对于颅咽管瘤术后癫痫的预防，除了常规抗癫痫药物（丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、左乙拉西坦）外，纠正低钠血症和预防血钠的突然下降，是预防颅咽管瘤术后癫痫的合适手段。一旦出现癫痫发作，应根据不同发作类型选择抗癫痫药物进行规范治疗。部分性发作优选卡马西平和苯妥英钠，次选丙戊酸钠、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪等。失神发作优选乙琥胺和丙戊酸钠。失张力发作与非典型失神发作优选丙戊酸钠，次选拉莫三嗪。肌阵挛发作优选丙戊酸钠，次选拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直阵挛发作优选丙戊酸钠和苯妥英钠，左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺等也可选用。

　　②脑积水：

　　脑积水的发生率在5.1%~41.7%。T型肿瘤更容易向三脑室扩展，术后容易形成梗阻性脑积水，部分病人存在非梗阻性脑积水。如果脑积水严重或呈进行性加重，应通过内镜下三脑室底造瘘术或脑室腹腔分流术进行治疗。

　　③颅内感染：

　　颅咽管瘤术后颅内感染发生率为2.3%~7.8%。通过腰椎穿刺检验脑脊液的白细胞、脑脊液生化及细菌学检查进行诊断。早期经验性选择覆盖革兰阳性菌（如万古霉素）和阴性菌（三代或四代头孢、碳青霉烯类）的抗生素进行经验性治疗，根据脑脊液培养结果进行抗生素的调整实施目标性治疗，必要时辅助脑脊液引流。

　　④脑脊液漏：

　　术后脑脊液漏的发生率为2.6%~58%，经鼻蝶入路的手术发生率高于经颅入路。如果出现脑脊液漏，应行腰大池引流术引流脑脊液，取头高位卧床休息，同时应避免咳嗽、喷嚏及用力。应避免保守治疗超过1个月，如果保守治疗期间无明显好转，可早期考虑行外科手术修补。

　　INC国际神经外科提醒：近几年的时间，神经内镜在外科治疗上的运用越来越广泛，技术的发展随之加速，神经内镜经鼻手术更是在颅咽管瘤的治疗上发挥重要作用。由于内镜可以通过鼻内入路更好的接触肿瘤，能够利用清晰的视野来明确肿瘤的构造，合适的辨别肿瘤是否和重要的神经相关联。并且通过微创技术将肿瘤较大水平额切除下来，做到更完全和更小损伤，明显的降低了术后并发症，提升了预后的效果。

　　部分资料来源：中华医学杂志.2018.98(1):5-10.