垂体柄会影响颅咽管瘤手术吗？垂体柄如何辨认？

      1、垂体柄与颅咽管瘤的起源

　　颅咽管瘤是起源于垂体柄的颅底肿瘤，手术中如何准确判断并保护垂体柄及其供血动脉，对于防止术后出现垂体功能低下至关重要。腺垂体结节部及神经垂体的漏斗柄共同组成垂体柄，垂体门脉系统纵向覆盖于垂体柄表面。鞍内颅咽管瘤起源于腺垂体或垂体柄鞍内段，鞍上颅咽管瘤则起源于垂体柄鞍上段。

　　2、垂体柄如何辨认？

　　辨别垂体柄是垂体柄保留的基础，文献报道，大部分正常人及长期尿崩患者术前影像学检查能够发现和辨认垂体柄。颅咽管瘤由于部分起源于垂体柄，加上肿瘤压迫和损害，垂体柄可向前、向后及侧方移位，垂体柄扭曲变形、变细、变薄、变长，导致垂体柄可移位到肿瘤表面的各个位置，术前CT或MRI很难辨认和发现垂体柄，只能根据肿瘤的位置和生长方式，大致判断其行走方向，为术中发现及保护垂体柄提供一些线索。

　　术中一般可通过以下特点辨认垂体柄：

　　①根据垂体柄特定行走方向和位置：垂体柄起于三脑室底漏斗部至鞍隔孔入鞍内到达垂体，术中发现连接三脑室底部与鞍隔孔的结构即是垂体柄，特别是鞍隔孔位置相对较固定，易于发现垂体柄；

　　②根据垂体柄自身特点：垂体柄表面长门静脉所形成的纹状外形，即使垂体柄严重移位，这些静脉仍维持其原来的平行排列的形状，在鞍上的各个结构中，这种纹状形态是较独特的。手术切除肿瘤时，先行肿瘤囊内减压，对于囊性肿瘤，开始时抽出部分囊液即可，因为含有囊液的囊肿能提供一有张力的界面，有利于沿肿瘤囊壁-蛛网膜之间的界面分离切除肿瘤，沿该界面分离并逐渐扩大术野，反复仔细辨认垂体柄，对有可能是垂体柄但不太典型的组织结构不要过早切除或离断，大部分垂体柄均可发现和辨别出来。

　　3、垂体炳如何保留？

　　颅咽管瘤术中垂体柄保留与否仍存有争议，Yasargil、Honegger、Effenterre等认为为达到手术全切除的目的，可牺牲垂体柄，Hoffman、Sweet等认为垂体柄是颅咽管瘤复发的一种原因，主张牺牲垂体柄，Tae-Young Jung等主张尽可能保留垂体柄完整性以保留垂体前叶功能的完整性，Shigeru Nishizawa等主张尽可能保留垂体柄，即使远端离断垂体柄也有助于远期尿崩的恢复。越来越多专家认为垂体柄保留要比不保留有更意义，即使不能完整保留也应尽可能在远端离断垂体柄，为将来垂体门脉系统重建提供残基。也可作为下丘脑得到保护的标志。

　　不同瘤种由于生长方式和大小的差异，造成垂体柄形态、位置、直径大小的差异，1990年Yasargil按照颅咽管瘤所处部位将颅咽管瘤分为6种类型：Ⅰ型：纯鞍内-膈下型，Ⅱ型：鞍内-鞍上型，Ⅲ型：膈上、视交叉旁、脑室外型，Ⅳ型：脑室内外型，Ⅴ型：脑室旁涉及三脑室，Ⅵ型：纯脑室内型。对于肿瘤起源于鞍内并向鞍上生长的类型和肿瘤起源于三脑室底向三脑室内-鞍上突出生长的类型，肿瘤与垂体柄鞍上部分之间有明确的界面，这两类肿瘤垂体柄往往较为完整，术中应小心分离肿瘤与垂体柄的粘连，尽量完整保留垂体柄。

　　在颅咽管瘤术前考虑中，主要考虑肿瘤的主要位置(交叉前、鞍后、交叉后)，以及肿瘤与交叉、下丘脑附着的关系，垂体漏斗和垂体柄的位置，大而复杂的肿瘤可能需要联合不同入路手术。INC国际教授教授还对不同手术入路进行了深入剖析，并提出了适用于全部方法的四个要点:

　　(a)对于复杂的颅咽管瘤，术中神经导航是一个确保神经外科医生在手术的关键阶段不偏离目标的辅助手段。(b)在整个手术过程中，肿瘤包膜与脑室壁或蛛网膜之间的平面应保持不变。(c)应该尽量减少静态脑牵拉。(d)在视神经和交叉处附近使用双较应谨慎。

　　颅咽管瘤的治疗方案直接关系到患者的治疗效果和生活质量，主治医师拥有丰富的临床经验和操作技巧，方能更好地为患者“趋利避害”，因此，患者在做出治疗决策时应当更为慎重。