【巴教授咨询答疑系列】颅咽管瘤复发后再手术风险增加3倍？

　　“我感觉这是较难的……”

　　“你怎么感觉到这是较难的？”

　　“这几年两次手术都还没治好。”

　　为何这个孩子不论画画还是看书，几乎都是将东西杵在脸上，他不是近视，而是患上了颅咽管瘤。“一旦患上这种疾病，只有两种选择，一种是放弃治疗、一种是不断手术……”一开始手术就令孩子差点失明，豆豆已经复发了两次。

　　这一次检查，MRI显示孩子的大脑里，有多个复发的肿瘤。这超出了全部人的预期，并且肿瘤分散各处，能否通过手术一次切除？这是较大的挑战。而且，肿瘤和视神经离得很近，再长大压迫视神经以后，引起视力进一步的下降。如果不处理，再长大的话，它还可能危及到生命。

　　不仅如此，一开始手术还造成了豆豆的激素紊乱，多饮多尿，随着肿瘤不断长大，如同一颗定时炸弹，随时都会要了孩子的命。

　　“作为父母，较懊悔就是发现晚了，我觉得我毁了孩子的一生。我如果早发现一点，或许他就不会这样。”

　　多次手术、长期治疗、花费较大，这个家庭已经因为这个病，欠下了巨额债务。而肿瘤的再次复发，令这个家庭困难到了较点。

　　颅咽管瘤，为什么这么容易复发？为什么复发后再手术风险增加3倍？

　　颅咽管瘤，当我们把肿瘤切除之后，我们常规要在显微镜下放大，接近400倍来看它，诊断这个肿瘤到底是什么类型。虽然在显微镜下组织学上的诊断是良性的，但是一个很有意思的现象，一些良性肿瘤即使在切完以后还是特别容易复发。

　　所以这种肿瘤在临床上，其实是一种潜在的恶性肿瘤，因为肿瘤反复复发。这和肿瘤的特点有关，颅咽管瘤具有侵蚀性的特点。尽管组织学上是良性的，但实际上它的生长方式，是侵蚀性生长的方式。而且它周围——两侧的视神经，两侧的大血管，还有小血管，还有下丘脑垂体，这是人较重要的一些中枢，全在这周围，所以说你要想把它很完全的切干净，有时候难度很大，所以说有时候显微镜下放大倍数，显微镜下认为切得很干净，但实质上可能不可避免，不能确定某些小的肿瘤细胞残留在上面，所以肿瘤复发率确实高一些。

　　总结而言颅咽管瘤为什么容易复发？

　　就是因为颅咽管瘤起源于Rathke囊鳞状上皮细胞，颅脑中心“分散性”生长，包裹丰富神经血管组织，不容易切除干净。如果粘的很紧、甚至钙化，也将大大增加手术难度和风险。

　　另外在手术中，除了需要切除肿瘤，对于周围组织的保护也格外重要，这关于到患者的预后生活质量。视神经保护，下丘脑保护，周围血管的保护，还有垂体柄的保护等，都是手术所需要去完成的目的，同时也是手术的难点。

　　如果达到顺利全切，

　　也能大大降低复发机率。

　　一次手术时蛛网膜结构的完全解剖与损害将导致复发颅咽管瘤与周边重要结构更为广泛而复杂的关系，再次手术更为困难，这提示颅咽管瘤的一次手术应追求全切除肿瘤，避免复发。

　　颅咽管瘤复发？需要手术吗？INC国际教授颅咽管瘤咨询实例交流

　　患者情况：12岁男孩小老虎（化名）自2016年起发现⽣⻓速度迟缓。2019年2⽉检查发现视野偏盲但视力正常，后做⽣⻓激素激发试验，显示⽣⻓激素不⾜。期间还出现头疼，呕吐，多饮，多尿。

　　2019年3月，在上海某医院进行经鼻内镜手术，手术全切，但是术后每天需要服用激素药物。术后视野略有好转但仍有双眼颞侧偏盲，视神经萎缩，双眼视⼒0.4～0.1。

　　术后全垂体功能低下，有尿崩，⽪质醇低，IGF-1低，⽣⻓激素与性激素低下等等。有贪吃肥胖、体温调节能⼒差、情绪不稳定、注意⼒难集中等下丘脑受损症状。另外偶尔有⿐出⾎，⿐炎，头疼，核磁显示有腺样体肥⼤，局部⽓道变窄。

　　2021年7月核磁复查时，一次发现一个复发的小病灶。2022年9月11日复查时发现肿瘤复发有增大，2023年1月复查肿瘤无进展，2023年7月复查发现肿瘤开始增大，2024年1月13日复查肿瘤增大为1.6 cm。

　　目前孩子已经出现了诸多症状，孩子目前年纪小，肿瘤不仅会影响孩子正常的生长发育、智力情况，更让他们担心的的是肿瘤现在持续生长，可能会造成更严重的后果。

　　现阶段该如何是好？肿瘤需要二次手术吗？做手术的话能切除到什么程度？手术后孩子情况怎么样？小虎的父母希望能尽快拨开迷雾，为孩子进行治疗，然而各大医院给出的评估结果却都有所不同。多方搜寻下，他们找到了INC巴特朗菲教授，希望国际神外教授巴教授给出治疗的相关评估。巴教授又是如何评估的呢？

　　INC巴教授远程咨询评估

　　1.目前是否需要马上手术？能否继续观察？从2021年7月发现有复发迹象，观察随访至现在。这半年增长速度较快，增长2 mm。是否可以再观察半年？

　　巴教授：不，他不需要尽快动手术。我认为可以观察，好转病情很困难，因为根据病史报告，视力障碍、视野障碍已稳定，也不可能再恢复了，因为它已经被初期的肿瘤损害很久了，这是一点。

　　二点，也是肯定的是，再做一次手术也无法好转内分泌激素水平的状态。因此，目前的内分泌激素缺乏问题只能通过药物治疗来解决，也就是他已经服用的药物，即使做了手术，内分泌激素情况也不会改变。因此，只有当孩子处于危险之中，或者有可能因为较大的肿瘤囊肿或其他原因导致完全失明时，或者类似的情况才需要进行手术治疗，目前并不是这种情况。

　　只要不是这种情况，就需要考虑二次手术可能会造成损害的风险，因为颅咽管瘤是不同的。一开始手术后，血管被肿瘤包裹，二次手术很可能造成损伤，产生比现在更多的问题。

　　2.是否可以吃靶向药治疗？教授还有其他可以的治疗方法吗？

　　巴教授：可以的，德国正在进行一项研究，试图找到治疗颅咽管瘤的新药，所以实际上我并不知道是否存在较佳解决方案，但至少我们已经在儿童中进行了临床试验，而且大体上是有希望的，所以将来很有可能会出现这种特效药。孩子还小，还有很多时间，也许将来可以从这类治疗中获益。我强调一遍，只要孩子没有生命危险，就不应该进行（二次）手术。

　　3.如果现在不建议手术，那孩子是不是会错失较佳手术时机？等肿瘤变得更大了再手术，手术风险和损伤是否也会增加？

　　巴教授：这个病例的情况并非如此，因为复发的肿瘤或残留的肿瘤已经存在两年多了，它或多或少都保持着轻微的变化，也许有一点点增大，但并没有那么大，所以这说明这个颅咽管瘤的生长趋势很低，我无法预估它会突然恶化。

　　相反，如果他们决定进行手术，你就需考虑较好的结果、中间的结果和较坏的结果。较坏的情况可能意味着眼部症状的严重恶化和内分泌功能的问题，到那时大家对于这个结果都会很不高兴。

　　因此，手术的前提是风险需与获益相平衡，但我现在看不到手术有多大益处。所以我评估下来，手术风险很高，获益却很小，所以现在不要去做手术。

　　我想这只是我的想法，但我想仁济医院的医生们也有这种想法，否则他们也许会更早地进行手术。

　　4.一些医生建议我们做伽马刀治疗，一些不建议做，巴教授认为孩子能不能做伽马刀？

　　巴教授：但你看他们没有提供手术，这才是我想表达的意思。伽马刀是可以用的，但这不是一个好办法，是对这样一个小男孩。

　　对于成年人，我们有时会做伽玛刀治疗，但有时不会，因为伽玛刀疗程是一次性的，而且整个放射剂量会在同一天内完成，这也会带来很大的副作用。但对于一个小男孩，我也不建议使用伽玛刀。

　　也许在将来，我认为有很好的希望，应该会出现一种药物治疗方法，所以他们（父母）应该一直关注并向儿童肿瘤科专家询问医学治疗方法的可能性，但我确信这些新药迟早会出现，因为对于许多肿瘤，我们近年来已经找到了新的药物，所以很有可能颅咽管瘤也会出现新的药物。

　　5.如果将来孩子有二次手术指证，巴教授来做手术的话，成功手术的把握是多少？

　　巴教授：我做过很多颅咽管瘤手术，也做过不少复发手术，所以我对自己说的这些清楚。

　　复发手术，是颅咽管瘤的二次手术是不同的，因为它不同于其他类型的肿瘤，比如胶质瘤或脑膜瘤，那些肿瘤我们可以做三五次甚至六次手术，而风险与一开始手术差不多。

　　对于颅咽管瘤来说，较好的机会是一开始手术，而一开始手术和二次手术之间的差别大，因为颅咽管瘤是一种会产生一些蛋白质和物质的肿瘤，如果肿瘤侵入大脑周围的脑脊液，就会在血管之间造成强的粘连、如果说一开始手术的风险是之三，那么同一患者二次手术的风险就是之九。因此，如果要进行二次手术，手术的指征需明确，而且对于术后患者情况预期良好，只有这样，我们才能接受可能存在的风险。

　　但对于做手术本身，正如我所说的，其他肿瘤的进行二次手术容易，在同样的风险下手术没有那么复杂，但颅咽管瘤是不同的。

　　6.目前孩子12岁，平时应该注意什么去延缓肿瘤的生长？补充生长激素和性激素治疗会刺激肿瘤生长吗？

　　巴教授：我知道这是一个被广泛讨论的问题，但很遗憾并没有办法。我并不认为激素会刺激肿瘤生长，因为即使没有此类药物，从长期来看，大多数肿瘤也会生长。但人们试图找到一种相关性，把肿瘤生长方原因归因于激素等药物。但肿瘤生长主要是基因驱动，当然，有时在部分人身上，不管是儿童还是成年人，药物也会对基因有所影响，这是可能的，但这不是大多数情况。

　　其实没什么好预防的。到目前为止，家长们已经按照正确的方法进行了治疗，他们定期进行核磁共振检查，也应该定期进行体温检查。这样就都运行在正轨之中了。

　　收到了巴教授回复后，小虎的父母心踏实了一些，目前孩子还没有二次手术的指征，可以继续观察进行相关药物治疗。巴教授对于小虎的手术评估是建立在手术能否获益的基础之上。颅眼管瘤作为一种不同的肿瘤，复发后再次手术肿瘤会造成复杂的粘连，手术风险相比一开始会大大增加。因此，如果要进行二次手术，手术的指征需明确，而且对于术后患者情况预期良好，只有这样，才能接受可能存在的风险。

　　即使颅咽管瘤毗邻关系复杂，完全切除手术难度大、创伤大、并发症发生率高，手术仍是颅咽管瘤较主要的治疗手段，在充分保护垂体–下丘脑功能及视路结构的前提下追求全切除，是确定患者长期生存的基础。会复发的病例只是手术未获得全切除的病例，而获得全切除的病例是不会复发的。随着随访时间的延长，切除程度越高，复发率会不断降低，而次全切除加放疗的病人复发率会不断提高。获得全切除的病人将无瘤生存，而未获得全切除的病人，即使辅助了放疗，仍难免复发。

　　即使主张一次手术行根治性切除的医生也认为再次手术危险性明显增高。毫无疑问,复发或曾接受放疗的肿瘤,手术时蛛网膜界面的定位和疤痕的分离变得更加困难。所以对颅咽管瘤患儿家属来说，一次手术选择有高超技术和丰富成功手术经验的神经外科医生仍至关重要！