“难缠易复发”的颅咽管瘤该怎么治疗？

　　颅咽管瘤曾被称为“最可怕的颅内肿瘤”，颅咽管瘤由于毗邻人脑两大内分泌中枢——下丘脑和垂体，附近还有视神经、颈动脉、视神经等复杂结构，稍有不慎将严重破坏病人的生理功能。手术风险太大，难度极高。

颅咽管瘤图片

　　全球的神经外科医生们不断尝试，然而肿瘤切不干净很快就会复发，放化疗只能作为辅助手段，必须做根治性手术才能治愈。在中国，情况和世界上情况类似，接受根治性外科治疗的病人比率仍然非常低。

　　而目前尚缺乏专门针对颅咽管瘤诊治的专家建议或共识。在此背景下，由国内神经外科、儿科、小儿神经外科、遗传与内分泌科等相关学科专家成立专家组，参考国内外相关领域新的指南、共识和临床研究，制订《颅咽管瘤诊治中国专家共识》，旨在帮助临床医生对这类患者采用更适合病情的诊治方案，增强对患者病情变化的认识，同时期望改善患者的生存质量及预后，进一步规范颅咽管瘤的诊治。

　　以下为2024年颅咽管瘤诊治中国专家共识治疗篇，关注INC国际神经外科医生集团，后期将分享更多疑难神外疾病相关资讯。

　　颅咽管瘤诊治中国专家共识之

　　颅咽管瘤的治疗

　　基本原则：

　　通过全切除肿瘤，彻底治愈患者。肿瘤切除可以获得病理组织、减轻症状、缓解脑积水以及减轻对垂体、下丘脑、视神经和视交叉的压迫。颅咽管瘤毗邻关系复杂，完全切除手术难度大、创伤大、并发症发生率高，但是手术仍是颅咽管瘤最主要的治疗手段，在充分保护垂体-下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，是保证患者长期生存的基础。根据颅咽管瘤外科学分型（QST分型），T型颅咽管瘤与下丘脑之间均有一层软膜或胶质增生带相隔，不存在完全三脑室内型的颅咽管瘤，几乎所有患者都可以通过全切除彻底治愈颅咽管瘤。初次手术全切除是治愈颅咽管瘤的最佳方案，颅咽管瘤可以通过手术治疗得到彻底的根治。次全切除或部分切除的手术方法可能使患者在短期内肥胖和尿崩症的发生率较低。颅咽管瘤对放疗不敏感，放疗（普通放疗、三维适形分割放疗和立体定向放射外科和囊内P32内照射），囊液引流并局部化疗（32P/131I；博来霉素等）等可延缓肿瘤复发，但是不能治愈肿瘤，远期疗效不佳。次全切除+放疗的策略，术后短期的无复发生存率与全切除治疗的患者差异无统计学意义，虽然短期内能控制肿瘤进展，但是远期预后较差，复发率会随着随访时间延长而明显升高。

　　对于复发的伴有BRAF-V600E突变患者，可进行分子靶向治疗。对ACP患者的分子靶向治疗仍需更多的临床证据。因颅咽管瘤手术相对困难，围手术期治疗复杂，应该把颅咽管瘤患者集中在经验丰富的医疗中心进行治疗，以确保治疗水平。颅咽管瘤的治疗应该在有丰富经验的中心进行外科治疗的基础上，多学科共同参与。经验丰富的多学科团队合作（神经外科、放疗科、肿瘤科、内分泌科、眼科、影像中心和病理科）对于颅咽管瘤患者获得最佳治疗至关重要。

　　分型与手术：

　　国内外学者根据影像学的解剖位置、与视交叉关系、对三脑室底推挤的程度等对颅咽管瘤进行分型。Eck、Wang、Steno等使用的鞍下或鞍上型，脑室内或脑室外型肿瘤分型；Jensterle等使用的视交叉前或视交叉后型肿瘤分型；Kitano和Taneda使用的视交叉下型肿瘤分型；Kassam等使用的漏斗部前、穿漏斗部和漏斗部后型肿瘤分型；Tang基于内镜观察下的中央型及周围型（下丘脑垂体柄型、鞍上垂体柄型和鞍内垂体柄型）；以及Qi等基于起源位置和周边膜性结构关系提出的QST分型有助于理解肿瘤的位置以及生长模式，能为手术入路的选取提供帮助，并且可以对手术难度和预后进行预判。

　　颅咽管瘤手术入路如何选择？

　　颅咽管瘤的手术入路主要分三类：颅外入路（经蝶入路）；脑外入路（额下、翼点、前纵裂入路等）；脑实质入路（经侧脑室、经胼胝体等入路）。脑实质入路不符合颅外肿瘤应使用颅外入路的原则，相对于其他入路而言，会给神经系统带来更多的损伤。选择手术入路应该采取个体化原则，手术入路的主要参考因素包括：外科分型、生长方式、神经功能障碍情况和主刀医生的习惯和经验。根据肿瘤不同分型，使用个体化手术治疗策略是实现最佳手术效果的必要条件。如QST分型中的Q型颅咽管瘤和S型颅咽管瘤，可以选择脑外入路和颅外入路切除。T型肿瘤建议选择脑外入路。其中，前纵裂入路能更好地保护T型颅咽管瘤下丘脑后部核团的完整性。对于高度未超过中间块的肿瘤，也可以选择经蝶入路。复发T型肿瘤和接受过放疗的肿瘤，建议选择经颅入路。

　　颅咽管瘤手术重点

　　颅咽管瘤切除术的关键是明确与辨识肿瘤与垂体、垂体柄及下丘脑组织之间的关系。术中应该尽量避免或减轻下丘脑后部的损伤，损伤下丘脑可导致严重的并发症，如下丘脑性肥胖和神经心理疾病。肿瘤与颅内正常结构之间存在蛛网膜、软脑膜以及胶质反应层作为手术界面。利用这些界面分离肿瘤不容易损伤正常神经组织及Willis环重要的细小分支血管。钙化位置需要经过仔细的锐性分离，多数情况下要在直视下锐性分离才能安全地全切除。

　　避免下丘脑损伤是降低颅咽管瘤术后死亡率和致残率，提高全切除率的关键。QST分型可明确肿瘤周边膜性结构的关系，有助于术中对三脑室底及下丘脑等重要结构进行保护。术中应尽量识别出并保留垂体柄，垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度，术中垂体柄的辨认与保护可以作为下丘脑保护的标志性结构，应积极寻找和保护。部分肿瘤与垂体柄之间边界不清，为了避免肿瘤复发，应优先保证全切除肿瘤。

　　内镜扩大经蝶入路在视交叉-垂体柄间隙操作，对于Q型肿瘤，该入路可早期探查肿瘤起源，并对肿瘤直视下分离。肿瘤起源位置予锐性分离，非起源处，主要予钝性分离。术中应避免过度牵拉肿瘤而带来的下丘脑损伤，且吸引器建议选择直径4 mm以下，以减少吸引器带来的损伤。T型和S型肿瘤可采取内镜扩大经蝶入路。但是对于多个分叶的S型肿瘤和高度超过中间块的肿瘤不建议选择内镜扩大经蝶入路。

　　颅咽管瘤治疗总结

　　推荐意见1：建议颅咽管瘤患者在经验丰富的医疗中心进行治疗。

　　推荐意见2：治疗方式首选全切除肿瘤的方式治疗颅咽管瘤。

　　推荐意见3：建议术前对颅咽管瘤进行外科学分型，根据肿瘤不同分型，使用个体化手术治疗策略。

　　推荐意见4：复发T型肿瘤和接受过放疗的肿瘤，建议选择经颅入路。

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　　图14。鞍上增强MRI显示，肿瘤延伸至第三脑室，有实性成分(a)。视神经交叉向前移位(箭头)。垂体和蝶鞍似乎正常。由于T2病灶周围水肿和反转恢复图像液体衰减并右侧基底神经节外侧延伸，怀疑下丘脑侵犯(B)。施罗德教授在内镜下行全切术，包括已被肿瘤浸润破坏的部分垂体柄。术后2年MRI未见肿瘤复发(C,D)。水肿完全消退(C)。图像(D)也显示鼻中隔皮瓣重建颅底。

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