经蝶窦显微外科手术治疗颅咽管瘤

　　经蝶窦外科手术治疗颅咽管瘤的历史几乎与开展经蝶窦手术入路的历史一样长。 Schloffer首次于1907年成功地施行了经蝶窦手术切除垂体腺瘤。之后两年, Halstead也成功地施行了经蝶窦手术治疗颅咽管瘤。

　　经蝶窦手术治疗颅咽管瘤的发展历程

　　1932年, Cushing在认真地回顾性研究了其施行经蝶窦手术所治疗的14例颅咽管瘤患者后认为:经蝶窦手术治疗颅咽管瘤的效果不满意,选择该入路治疗颅咽管瘤是治疗方案选择上的错误。在 Cushing放弃使用经蝶窦手术治疗颅咽管瘤以后,仍有 人先后在维也纳和波士顿两地继续为颅咽管瘤患者施行经蝶窦手术治疗,他们相继治疗了12例颅咽管瘤患者。随着有效抗生素和激素替代治疗在临床上的使用,经蝶窦手术的疗效得到了改善。1967年,在瑞典斯德哥尔摩工作的 Hamlin报道:在1944~1964年间，通过经蝶窦手术治疗的颅咽管瘤患者在手术后的长期随访中有治愈的病例。在巴黎工作的Guot和 Hardy于六十年代提倡使用显微外科手术技术和术中X线监护来辅助施行经蝶窦外科手术,这使得经蝶窦外科手术重获新生,并很快在全世界广泛开展起来。目前,经蝶窦手术选择性切除鞍区肿瘤是十分切实可行的手术入路。

　　是否使用经蝶窦手术入路治疗除了垂体腺瘤以外的鞍区病变目前仍有争议,然而 Hardy等认为经蝶窦手术治疗颅咽管瘤是可行的,甚至可以用于治疗那些巨大的颅咽管瘤而不会发生较多的手术并发症。Laws于1980年系统地回顾性研究了其在美国一家医院的有关临床资料,他总结后认为其经蝶窦手术治疗颅咽管瘤可以获得相当高的手术治愈率,同时其手术并发症发生率和手术死亡率均很低。今天,有30%~40%的颅咽管瘤患者接受经蝶窦外科手术治疗。

　　治疗效果

　　35例首次接受手术治疗的患者中,肿瘤被全部切除的占85.7%。有3例肿瘤未被全切的主要原因是由于术中鞍膈不下降和术前没有判断清楚位于鞍膈上方那部分肿瘤。有4例患者的残余肿瘤予以再次手术切除(经额)。Law在治疗中也获得了类似的疗效,他治疗的14例患者中有9例是全部切除肿瘤。有的术者因肿瘤包膜与垂体柄关系密切,为了避免损伤垂体柄而选择施行肿瘤次全切除。我们认为术中尽量将肿瘤全切应视为首选。垂体功能低下可以通过激素替代进行治疗,甚至还可以通过一些医学手段使之恢复和再生。

　　我们治疗的曾经经历过外科手术治疗的患者中有半的病例再次接受了经蝶窦的手术。实践表明,经蝶窦手术将肿瘤全部切除是可行的。

　　颅咽管瘤的钙化将会妨碍术者全部切除肿瘤,甚至使之成为不可能,尽管有时可以用磨钻去除部分位于鞍区的钙化灶。对于那些肿瘤未突破鞍膈而向鞍上发展的病例,如果该肿瘤的钙化部分位于鞍上,那么即使是肿瘤瘤体主要位于鞍膈下方,其肿瘤的鞍上部分和鞍膈在术中也很难降至鞍内。首次接受我们手术治疗的患者中,有2例术前影像学检查证实其存在肿瘤钙化的患者,术中因为其鞍上的肿瘤部分不能下降至鞍内而无法将肿瘤全部切除。

　　视功能恢复情况

　　经蝶窦手术的颅咽管瘤患者其视功能改善率要好于经颅手术的患者。接受第一次手术的患者中,其术后视功能改善率达到86.7%,而术后视力发生恶化的非常少见。适合于经蝶窦手术治疗的颅咽管瘤一般不直接侵犯视交叉。另外,与经颅手术相比,经蝶窦手术避免了因为手术操作而对视神经造成直接的干扰或损伤。这就是为什么经蝶窦手术在视功能的预后方面较好的另外一个原因。

　　内分泌功能的预后

　　关于术后内分泌功能预后方面的文献报道很少。据文献报道:术后新出现尿崩症患者的人数是手术前尿崩症患者人数的6倍,我们治疗的患者中也有类似的情况。但是在腺垂体功能低下方面,各家报道不一。根据我们的经验,经蝶窦手术治疗颅咽管瘤对腺垂体功能影响不大,但是那些术前就有明显腺垂体功能低下的病例,其术后很少能恢复正常。

　　总结

　　颅咽管瘤部分切除的患者其术后复发率较髙,虽然这些病人可以获益于放射治疗,但该治疗并不能保证在日后的长期随诊中就能够完全控制住残留的肿瘤不在生长。所以,手术时应当尽量将肿瘤全部切除。经蝶窦手术治疗颅咽管瘤的手术并发症发生率率和手术死亡率均很低,而且对内分泌功能影响不大;应对位于鞍内和鞍上(但肿瘤位于鞍膈下方)的颅咽管瘤争取作到全部切除。术中处理好肿瘤包膜与垂体柄和鞍膈之间的粘连是手术中关键的一步。对于复发的病例施行经蝶窦手术时,要对此次手术的切除范围作慎重的考虑,以规避手术风险。

　　相关资料信息来源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition